Form Pengajuan Kewenangan Klinis

Dokter Umum

Nama Lengkap:
(termasuk gelar)

Ditujukan untuk:
Proses Rekrutmen dan Kredensial
Proses Kredensial ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Keterangan:
Dokter Pemohon
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan
klinis yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya Dokter Pemohon tidak memerlukan supervise dalam
melakukan tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi ”BAGIAN I” saja, kemudian melengkapi kolom ” Jenis
tindakan lain yang di minta” bila ada tindakan lain yang di minta oleh dokter
pemohon dan menanda-tanganinya pada akhir ”BAGIAN I”.
4. Tandai dengan tanda (√) pada kolom yang bertanda ”DIMINTAKAN”, dan tandai
dengan tanda (×) apabila tidak dimintakan
5. Setiap ”Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti
seperti yang tercantum dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini (bila
perlu ”Fotokopi Sertifikat Kompetensi” yang telah dilegalisir).

Ketua Subkomite Kredensial

1. Ketua Subkomite Kredensial memberikan rekomendasi atas ”Kewenangan
Klinis” yang diminta oleh Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda (√)
apabila DISETUJUI dan tanda (×) apabila TIDAK DISETUJUI
2. Memberikan komentar dan menandatangani pada bagian akhir dari ”BAGIAN II”
Bagian I : KEWENANGAN KLINIS

DIMINTAKAN DISETUJUI OLEH

OLEH DOKTER KETUA KSM JENIS TINDAKAN
PEMOHON
Anamnesis
1. Mewawancara pasien
2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mental
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosa
5. Menentukan pelaksanaan dan pengobatan
6. Melakukan tindakan kedokteran
7. Menulis resep obat dan alat kesehatan
8. Menerbitkan surat keterangan dokter
Basic Life Support
1. Resusitasi jantung paru
2. Melakukan tindakan intubasi
3. Melakukan tindakan krikotiroidektomi
4. Memperbaiki faktor penyebab shock
5. Mengatasi kegawatan jantung (MCI, Aritmia,
Dekompensatio kordis akut)
6. Resusitasi volume cairan
Tindakan Bedah Minor dan tindakan medis lainnya
1. Explorasi dan evaluasi luka
2. Jahit luka sederhana tanpa penyulit
3. Jahit luka majemuk tanpa penyulit
4. Menghentikan perdarahan
5. Debridemen luka, insisi abses, exterpasi, ekstraksi
kuku
6. Pemasangan bidai, anestesi lokal
7. Angkat korpus alienum
8. Melakukan sirkumsisi/dorsumsisi
9. Melakukan lavase lambung
10. Melakukan torakodektomi
11. Melakukan perikardiosentesis
12. Melakukan sensitivitas diagnostik peritoneal
lavase (DPL)
Jenis tindakan lain yang di minta oleh Dokter Pemohon :

TANDA TANGAN TANGGAL

(Dokter Pemohon)
Bagian II : REKOMENDASI SUBKOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DITOLAK

KOMENTAR

TANGGAL & TANDA TANGAN TANGGAL & TANDA TANGAN

KETUA KSM KETUA SUBKOMITE KREDENSIAL

(.................................................) (........................................................)