Kepada Yth.

Pimpinan PT. New Hope Liuhe

di tempat

Hal : Permohonan Beasiswa

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Muhammad Rizki Ramadhani
Tempat/Tgl Lahir : Jombang, 8 Maret 1993
Alamat : Perum. Pondok Mutiara Asri Blok H1/8 Wagir Malang
Nomor Induk Mahasiswa : 180130100111024
Tahun Akademik : 2018/2019
Universitas : Universitas Brawijaya
Fakultas : Kedokteran Hewan
Program Studi : Pendidikan Profesi Dokter Hewan

Dengan surat ini saya bermaksud untuk mengajukan permohonan beasiswa kepada
PT. New Hope Liuhe untuk beasiswa Program Pendidikan Profesi Dokter Hewan.
Sebagai bahan pertimbangan pimpinan saya juga telah melampirkan beberapa
berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy Transkrip dan Ijazah S1
3. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain
Dengan surat permohonan ini saya but sebenar – benarnya, atas perhatian serta
kesediaan pimpinan mengabulkan permohonan beasiswa saya, disampaikan terima
kasih.

Malang, 23 Agustus 2018

Pemohon

Muhammad Rizki Ramadhani

NIM. 180130100111024
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN

Yang Bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama lengkap : Muhammad Rizki Ramadhani

Tempat/Tgl Lahir : Jombang, 8 Maret 1993
Alamat : Perum. Pondok Mutiara Asri Blok H1/8 Wagir Malang
Nomor Induk Mahasiswa : 180130100111024
Tahun Akademik : 2018/2019
Universitas : Universitas Brawijaya
Fakultas : Kedokteran Hewan
Program Studi : Pendidikan Profesi Dokter Hewan

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada tahun akademik 2018/2019 tidak
sedang menerima beasiswa/ikatan dinas dari instansi/lembaga tertentu. Apabila
dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain, saya bersedia
dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak
yang berwenang.

Malang, 23 Agustus 2018

Pemohon

Muhammad Rizki Ramadhani

NIM. 180130100111024