Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas
Batasan Karakteristik :
( ) Tidak ada batuk
( ) Suara nafas tambahan
( ) Perubahan frekuensi nafas
( ) Perubahan irama nafas
( ) Sianosis
( ) Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara
( ) Penurunan bunyi nafas
( ) Sputum dalam jumlah yang berlebihan
( ) Batuk yang tidak efektif
( ) Orthopneu
Faktor yang berhubungan dengan:
( ) Lingkungan: perokok pasif, merokok
( ) Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
( ) Fisiologis: Jalan napas alergik, asma, penyakit
paru obstruktif kronik, hiperplasi dinding
bronchial, infeksi, disfungsi neuromuskular
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
➢ Respiratory status : Ventilation
➢ Respiratory status : Airway patency
➢ Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ………....... klien menunjukkan
keefektifan jalan nafas dengan
Kriteria Hasil :
( ) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
( ) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
( ) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
faktor penyebab.
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Intervensi
NIC:
Airway Management
( ) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
( ) Monitor respirasi dan status O2
( ) Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift / jaw thrust
bila perlu
( ) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
( ) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
( ) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
( ) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
( ) Berikan bronkodilator bila perlu (inhalasi)
( ) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl lembab
( ) Atur intake cairan mengoptimalkan keseimbangan
JAM & TANGGAL :
NAMA & PARAF PERAWAT
(..........................................)

No. Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan Pola Nafas
Definisi : Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak
memberi ventilasi
Batasan karakteristik :
( ) Perubahan kedalaman pernafasan
( ) Penurunan ventilasi per menit
( ) Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
( ) Peningkatan diameter anterior-posterior
( ) Pernafasan cuping hidung
( ) Menggunakan otot pernafasan tambahan
( ) Bradipneu
( ) Takipneu
( ) Dispneu
( ) Orthopnea
Faktor yang berhubungan :
( ) Keletihan
( ) Nyeri
( ) Hiperventilasi/ hipoventilasi sindrom
( ) Kerusakan/Kelemahan muskulo-skeletal
( ) Disfungsi Neuromuskuler
( ) Injuri tulang belakang
( ) Menggunakan otot pernafasan tambahan
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
➢ Respiratory status : Ventilation Airway Management
➢ Respiratory status : Airway patency ( ) Buka jalan nafas teknik chin lift/ jaw thrust bila perlu
➢ Vital sign status ( ) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
( ) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan nafas buatan
selama ……….. klien menunjukkan keefektifan ( ) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
pola nafas, dengan ( ) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Kriteria hasil: ( ) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
( ) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara ( ) Berikan bronkodilator bila perlu (inhalasi)
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan ( ) Monitor respirasi dan status O2
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, Oxygen Therapy
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed ( ) Bersihkan mulut, hidung dan secret
lips) ( ) Pertahankan jalan nafas yang paten
( ) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien ( ) Atur peralatan oksigenasi dan aliran oksigen
tidak merasa tercekik, irama nafas, ( ) Pertahankan posisi pasien
frekuensi pernafasan dalam rentang ( ) Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
normal, tidak ada suara nafas abnormal) Vital sign Monitoring
( ) Tanda Tanda vital dalam rentang normal ( ) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
(tekanan darah, nadi, pernafasan) ( ) Catat adanya fluktuasi tekanan darah
( ) Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
( ) Monitor kualitas dari nadi
( ) Monitor frekuensi dan irama pernapasan
( ) Monitor suara paru dan pola pernapasan abnormal
JAM & TANGGAL :
NAMA & PARAF PERAWAT
(..........................................)
 Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
No. Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan ➢ Respiratory status : Ventilation
➢ Respiratory status : Airway patency Oxygen Therapy
Perifer ➢ Vital sign Status ( ) Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
( ) Pertahankan jalan nafas yang paten
Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang Setelah dilakukan tindakan keperawatan ( ) Atur peralatan oksigenasi dan aliran oksigen
dapat mengganggu kesehatan. selama ……….. klien menunjukkan ( ) Pertahankan posisi pasien
Batasan karakteristik : keefektifan pola nafas, dengan ( ) Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
( ) Perubahan tekanan darah ( ) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
( ) Perubahan frekuensi respirasi Kriteria hasil: oksigenasi
( ) Penggunaan otot pernafasan tambahan ( ) Mendemonstrasikan batuk efektif dan
( ) CRT > 3 detik (Capillary Refill Time) suara nafas yang bersih, tidak ada Vital Sign Monitoring
( ) Dyspnea ( ) Aritmia sianosis dan dyspneu (mampu ( ) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
( ) Retraksi dada ( ) Nyeri dada mengeluarkan sputum, bernafas dengan ( ) Catat adanya fluktuasi tekanan darah
( ) Hematuria ( ) oliguri / anuria mudah, tidak ada pursed lips) ( ) Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
( ) Nausea ( ) Distensi abdomen ( ) Menunjukkan jalan nafas yang paten ( ) Monitor kualitas dari nadi
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, ( ) Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Faktor-faktor yang berhubungan : frekuensi pernafasan dalam rentang ( ) Monitor suara paru dan pola pernapasan abnormal
( ) Penurunan konsentrasi Hb dalam darah normal, tidak ada suara nafas abnormal)
( ) Hipertensi ( ) Tanda Tanda vital dalam rentang normal
( ) Diabetes Melitus
( ) Hipovolemia/ Hipervolemia
( ) Aliran arteri/vena terganggu
( ) Hipoventilasi
( ) Tidak sebanding antara ventilasi dan aliran darah

JAM & TANGGAL :

NAMA & PARAF PERAWAT

(..........................................)

No. Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut
Definisi :
pengalaman emosional Sensori yang tidak
menyenangkan dan yang muncul akibat kerusakan
jaringan secara aktual atau potensial atau
menggambarkan adanya kerusakan
Batasan karakteristik :
( ) Perubahan dalam selera makan dan minum
( ) Perubahan tekanan darah
( ) Perubahan frekuensi jantung dan pernafasan
( ) diaforesis
( ) Mengekspresikan perilaku (misal : gelisah,
merengek, menangis)
( ) Sikap melindungi area nyeri
( ) Indikasi nyeri dapat diamati
( ) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
( ) Sikap tubuh melindungi
( ) Dilatasi pupil
( ) Melaporkan nyeri secara verbal
( ) Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan:
( ) Agen cidera (biologi, kimia, fisik, psikologis)
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
➢ Pain Level,
➢ Pain control
➢ Comfort level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ………….. nyeri pada klien berkurang
atau hilang dengan
Kriteria Hasil :
( ) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
( ) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
( ) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
( ) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
( ) Tanda vital dalam rentang normal
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Intervensi
NIC :
Pain Management
( ) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
( ) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
( ) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
( ) Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi dan
non farmakologi)
( ) Ajarkan tentang teknik non farmakologi
( ) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
( ) Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Analgesic Administration
( ) Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
( ) Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
( ) Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
( ) Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
( ) Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
( ) Evaluasi efektivitas analgesik, tanda & gejala (efek
samping)
JAM & TANGGAL :
NAMA & PARAF PERAWAT
(..........................................)
 Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan
NO. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Hambatan Mobilitas Fisik ➢ Join movement : Active Exercise therapy : ambulation
➢ Mobility level ( ) Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
Definisi : keterbatasan pergerakan fisik tubuh atau ➢ Self care: ADLs respon pasien saat latihan
satu atau lebih ekstrimitas secara mandiri dan ➢ Transfer performance ( ) Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
terarah Setelah dilakukan tindakan keperawatan bantuan jika diperlukan
Batasan karakteristik: selama.... masalah hambatan mobilitas fisik ( ) Ajarkan pasien tentang teknik ambulasi
( ) Keterbatasan kemampuan untuk gerak teratasi dengan ( ) Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
( ) Kesulitan berpindah Kriteria Hasil: ( ) Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara
( ) Dyspenea ( ) Klien dapat melakukan aktifitas fisik mandiri sesuai kemampuan
( ) Hambatan berpindah ( ) Klien melakukan aktifitas tanpa hambatan ( ) Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
( ) Pergerakan yang lambat ( ) Klien toleransi melakukan aktifitas penuhi kebutuhan ADL
( ) Tidak terkoordinasinya gerakan ( ) Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Faktor-faktor yang berhubungan:
( ) Nyeri
( ) Intoleransi aktifitas
( ) Kekakuan pada sendi
( ) Hamabatan kognitif
( ) Kontraktur
( ) Penurunan integritas tulang
( ) Malnutrisi
( ) Penurunan kondisi
( ) Gangguan sensori motorik
( ) Hambatan muskuloskeletal
( ) Hambatan neuromuskular
( ) Penurunan kekuatan otot
( ) Ketidaknyamanan
( ) Gangguan sensorik
JAM & TANGGAL :

NAMA & PARAF PERAWAT

(..........................................)
 Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan
NO. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Kerusakan integritas kulit ➢ Tissue Integrity: Skin and Mucous Wound Care
Membranes ( ) Pantau karakteristik luka, termasuk drainase, warna,
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis ukuran, dan bau
Batasan karakteristik : Setelah dilakukan tindakan keperawatan ( ) Bersihkan dengan NaCl atau cairan fisiologis
( ) Gangguan pada bagian tubuh selama . . . . . . . masalah kerusakan integritas ( ) Lakukan dressing, sesuaikan dengan tipe luka
( ) Kerusakan lapisa kulit (dermis) kulit teratasi dengan ( ) Pertahankan teknik dressing steril saat melakukan
( ) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Kriteria Hasil : perawatan luka
Faktor yang berhubungan : ( ) Integritas kulit yang baik bisa ( ) Inspeksi luka setiap pergantian dressing
Eksternal : dipertahankan (sensasi, elastisitas, ( ) Bandingkan dan catat perubahan pada luka
( ) Hipertermia atau hipotermia temperatur, hidrasi, pigmentasi) ( ) Dokumentasikan lokasi, ukuran dan penampilan luka
( ) Substansi kimia ( ) Tidak ada luka/lesi pada kulit
( ) Faktor mekanik (misalnya: alat yang dapat ( ) Perfusi jaringan baik Pressure Management
menimbulkan luka, tekanan, restrain) ( ) Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang longgar
( ) Immobilitas fisik ( ) Hindari kerutan pada tempat tidur
( ) Kelembaban kulit ( ) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
( ) Obat-obatan ( ) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
Internal : ( ) Monitor kulit akan adanya kemerahan
( ) Perubahan status metabolik ( ) Oleskan lotion minyak/baby oil pada daerah tertekan
( ) Defisit imunologi ( ) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
( ) Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) ( ) Monitor status nutrisi dan cairan pasien
( ) Perubahan status cairan
( ) Perubahan turgor (elastisitas kulit)

JAM & TANGGAL :

NAMA & PARAF PERAWAT

(..........................................)

Diagnosa Keperawatan
NO.
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
( ) IMT 20 % atau lebih di bawah ideal
( ) Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
( ) Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
( ) Luka, inflamasi pada rongga mulut
( ) adanya perubahan sensasi rasa
( ) Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
( ) Diare dan atau steatorrhea
( ) Suara usus hiperaktif
Faktor yang berhubungan :
( ) Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrisi
( ) Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
( ) Ketidakmampuan untuk menelan makanan
( ) Faktor psikologis
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
➢ Nutritional status: Adequacy of nutrient
➢ Nutritional Status : food and Fluid Intake
➢ Nutritional Status : nutrient intake
➢ Weight Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama . . . . . . . . . masalah nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh teratasi
Kriteria hasil :
( ) Adanya peningkatan BBI sesuai tinggi badan
( ) Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
( ) Tidak ada tanda- tanda malnutrisi
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Intervensi
NIC :
Nutrition Managemen
( ) Kaji adanya alergi makanan dan kebutuhan nutrisi
( ) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
( )Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
( ) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
( ) Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Nutrition Monitoring
( ) Monitor adanya penurunan berat badan
( ) Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
( ) Monitor turgor kulit dan perubahan pigmentasi
( ) Monitor mual dan muntah
( ) Monitor kadar albumin, Hb dan kadar Ht
( ) Monitor kalori dan intake nuntrisi
( ) Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

JAM & TANGGAL :

NAMA & PARAF PERAWAT

(..........................................)
 Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan
NO. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC:
Risiko Aspirasi ➢ Respiratory Status: Ventilation Aspiration precaution
➢ Aspiration control ( ) Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
Definis : Resiko masuknya sekret sekret gastro- ➢ Swallowing Status kemampuan menelan
intestinal, oropharingeal, benda-benda padat, atau Setelah dilakukan tindakan keperawatan ( ) Pelihara jalan nafas
cairan kedalam tracheobronkhial selama . . . . . . . . risiko aspirasi tidak terjadii ( ) Lakukan suction jika diperlukan
dengan ( ) Cek nasogastrik sebelum makan jika terpasang
Faktor-faktor Resiko : Kriteria Hasil : ( ) Hindari makan kalau residu masih banyak
( ) peningkatan tekanan dalam lambung ( ) Pasien dapat bernafas dengan mudah, tidak ( ) Naikkan kepala 30-45 derajat
( ) penurunan tingkat kesadaran ada suara nafas abnormal, frekuensi
( ) adanya tracheostomy atau selang endotracheal pernafasan normal
( ) keperluan pengobatan ( ) Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa
( ) menurunnya fungsi sfingter esofagus terjadi aspirasi, dan mampu melakukan
( ) gangguan menelan oral hygiene
( ) terpasang NGT
( ) Operasi/trauma wajah, mulut, leher
( ) Batuk dan gag reflek
( ) Lambatnya pengosongan lambung

JAM & TANGGAL :

NAMA & PARAF PERAWAT

(..........................................)
 Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan
NO. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Risiko infeksi ➢ Immune Status Infection Control
➢ Knowledge : Infection control ( ) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi: mengalami peningkatan risiko terserang ➢ Risk control ( ) Batasi pengunjung bila perlu
organisme patogenetik Setelah dilakukan tindakan keperawatan ( ) Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
Faktor-faktor resiko : selama ..... masalah resiko infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung
( ) Penyakit kronis (diabetes melitus, obesitas) teratasi dengan meninggalkan pasien
( ) Pengetahuan yang tidak cukup untuk Kriteria Hasil : ( ) Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
menghindari pemajanan patogen ( ) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi keperawtan
( ) Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat ( ) Mendeskripsikan proses penularan ( ) Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
(gangguan, peritalsis, kerusakan integritas kulit, penyakit, factor yang mempengaruhi ( ) Pertahankan lingkungan aseptik
perubahan sekseri pH, penurunan kerja siliaris, penularan serta penatalaksanaannya, ( ) Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
pecah ketuban dini, pecah ketuban lama, ( ) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah sesuai dengan petunjuk umum
merokok, stasis cairan tubuh, trauma jaringan) timbulnya infeksi ( ) Tingktkan intake nutrisi
( ) Ketidakadekuatan pertahanan sekunder ( ) Jumlah leukosit dalam batas normal ( ) Kolaborasi pemberian terapi antibiotik bila perlu
(penurunan hemoglobin, imunosepresi, supresi
respon inflamasi) Infection Protection
( ) Vaksinasi tidak adekuat ( ) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
( ) Malnutrisi ( ) Monitor kerentanan terhadap infeksi
( ) Batasi pengunjung
( ) Partahankan teknik aspesis pada pasien beresiko
( ) Pertahankan teknik isolasi bila perlu
( ) Inspeksi kulit, luka dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
( ) Dorong masukkan nutrisi dan cairan yang cukup
( ) Instruksikan pasien minum antibiotik sesuai resep
( ) Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

JAM & TANGGAL :

NAMA & PARAF PERAWAT

(..........................................)

Diagnosa Keperawatan
NO.
Kelebihan Volume Cairan
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
( ) Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
( ) Asupan berlebihan dibanding output
( ) Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
( ) Perubahan pada pola nafas,
( ) Suara jantung SIII
( ) Oliguria
Faktor-faktor yang berhubungan :
( ) Penurunan fungsi ginjal
( ) Mekanisme pengaturan melemah
( ) Asupan cairan berlebihan
( ) Asupan natrium berlebihan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
➢ Electrolit and acid base balance
➢ Fluid balance
➢ Hydration
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama . . . . . . . . masalah kelebihan volume
cairan dalam tubuh teratasi
Kriteria Hasil:
( ) Terbebas dari edema, efusi, anasarka
( ) Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
( ) Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau
kebingungan
( ) Menjelaskan indikator kelebihan cairan
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Intervensi
NIC :
Fluid management
( ) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
( ) Pasang urin kateter jika diperlukan
( ) Monitor vital sign
( ) Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
( ) Berikan diuretik sesuai interuksi
( ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
( ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
Fluid Monitoring
( ) Tentukan jumlah & tipe intake cairan eliminasi
( ) Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, dll )
( ) Monitor berat badan
( ) Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
( ) Monitor parameter hemodinamik infasif
( ) Catat secara akurat intake dan output

JAM & TANGGAL :

NAMA & PARAF PERAWAT

(..........................................)

Diagnosa Keperawatan
NO.
Kekurangan Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium
Batasan Karakteristik :
( ) Kelemahan
( ) Haus
( ) Penurunan turgor kulit/lidah
( ) Membran mukosa/kulit kering
( ) Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
( ) Pengisian vena menurun
( ) Perubahan status mental
( ) Konsentrasi urine meningkat
( ) Temperatur tubuh meningkat
( ) Hematokrit meninggi
( ) Kehilangan berat badan seketika
Faktor-faktor yang berhubungan:
( ) Kehilangan volume cairan secara aktif
( ) Kegagalan mekanisme pengaturan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
➢ Fluid balance
➢ Hydration
➢ Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama . . . . . . . masalah kekurangan volume
cairan dalam tubuh teratasi dengan
Kriteria Hasil :
( ) Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT
normal
( ) Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
batas normal
( ) Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik, membran mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang berlebihan
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Intervensi
NIC :
Fluid management
( ) Catat intake dan output yang akurat
( ) Timbang popok/pembalut jika diperlukan
( ) Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah)
( ) Monitor vital sign
( ) Monitor masukan makanan/ cairan
( ) Kolaborasikan pemberian cairan IV
( ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan kurang muncul
Hypovolemia Management
( ) Monitor balance cairan: intake dan output cairan
( ) Monitor kelancaran akses IV line
( ) Monitor tingkat Hb dan Ht
( ) Monitor tanda vital
( ) Monitor berat badan
( ) Dorong pasien untuk menambah intake oral
( ) Monitor adanya tanda gejala kelebiha nvolume cairan
( ) Monitor adanya tanda gagal ginjal

JAM & TANGGAL :

NAMA & PARAF PERAWAT

(..........................................)
 Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan
NO. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Hipertermia ➢ Thermoregulation Fever treatment
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ( ) Monitor suhu (tiap 2 jam), nadi, RR dan tekanan darah
Definisi: suhu tubuh naik diatas rentang normal selama . . . . . . . . masalah hipertermi teratasi ( ) Monitor balance cairan: intake dan output
Batasan Karakteristik: dengan ( ) Kolaborasi pemberian anti piretik
( ) kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal Kriteria Hasil : ( ) Kolaborasi pengobatan untuk mengatasi penyebab
( ) serangan atau konvulsi (kejang) ( ) Suhu tubuh dalam rentang normal demam
( ) kulit kemerahan ( ) Nadi dan RR dalam rentang normal ( ) Kolaborasi pemberian cairan intravena jika perlu
( ) takipnea ( ) Status hidrasi normal ( ) Kompres hangat pada lipatan leher, paha dan aksila
( ) takikardi ( ) Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ( ) Seka seluruh tubuh dengan washlap hangat
Faktor faktor yang berhubungan : ada pusing, merasa nyaman ( ) Anjurkan untuk menggunakan pakaian tipis
( ) Proses penyakit/ trauma ( ) Anjurkan untuk peningkatan input cairan
( ) peningkatan metabolisme
( ) aktivitas yang berlebih Temperature regulation
( ) dehidrasi ( ) Monitor suhu minimal tiap 2 jam
( ) Monitor TD, nadi, dan RR
( ) Monitor warna dan suhu kulit
( ) Monitor tanda-tanda dehidrasi
( ) Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
( ) Berikan anti piretik jika perlu

JAM & TANGGAL :

NAMA & PARAF PERAWAT

(..........................................)
 Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
NO Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC NIC
Ikterik pada neonatus Breast feeding infektif Phothoterapy
Breast feding interupted ( ) Assasmen riwayat ibu dan bayi untuk faktor resiko
Definisi: kulit dan membran mukosa neonatus Liver function ( ) Amati tanda-tanda ikterik
berwarna kuning sebagai akibat bilirubin tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan ( ) Amati tanda-tanda dehidrasi
terkonjugasi ada di dalam sirkulasi selama . . . . . . . . masalah ikterik pada neonatus ( ) Montor tanda-tanda vital
teratasi dengan ( ) Melaporkan nilai laboratorium ke DPJP
Batasan karakteristik Kriteria hasil: ( ) Edukasi keluarga tentang phothoterapy
( ) Kulit kuning ( ) Bilirubin total bayi dalam rentang normal ( ) Kolaborasi pemberian phothoterapy
( ) Membran mukosa kuning ( ) Warna kulit, mukosa dan sklera normal ( ) Posisikan bayi senyaman mungkin
( ) Sklera kuning ( ) Vital sign dalam rentang normal ( ) Pantau input output cairan
( ) Ibu Menuyusui secara mandiri ( ) Gunakan penutup kedua mata
Faktor yang berhubungan ( ) Ibu Mengetahui tanda penurunan ASI ( ) Atur ketinggian lampu phothoterapy
( ) Asupan nutrisi kurang ( ) Ubah posisi bayi setiap 4 jam
( ) Usia kurang dari 7 hari
( ) Bayi meninjukkan kesulitan dalam transisi ke
kehidupan ekstra uterin

JAM & TANGGAL :

NAMA & PARAF PERAWAT

(..........................................)
 Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan
NO. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Risiko Penurunan Curah Jantung ✓ Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
✓ Circulation Status ( ) Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Definisi: ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh ✓ Vital Sign Status ( ) Monitor status kardiovaskuler dan pernafasan
jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolik Setelah dilakukan tindakan keperawatan ( ) Monitor adanya perubahan tekanan darah
tubuh. selama . . . . . . masalah penurunan curah jantung Fluid Management
Batasan karakteristik : teratasi dengan ( ) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
( ) Perubahan tekanan darah ( ) Pasang urin kateter jika diperlukan
( ) Bradikardia Kriteria hasil: ( ) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
( ) takikardia ( ) Tekanan darah (sistolik dan diastolic dalam cairan sesuai program
( ) Perubahan EKG rentang normal) ( ) Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
( ) Edema ( ) Frekuensi nadi dalam rentang normal Fluid Monitoring
( ) Distensi vena jugularis ( ) Frekuensi pernafasan rentang normal ( ) Monitor berat badan
( ) Peningkatan BB ( ) Distensi vena jugularis berkurang/hilang ( ) Monitor tanda dan gejala dari edema
( ) Dispneu ( ) Beri cairan sesuai diet program
( ) Oliguria ( ) Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
( ) Perubahan warna kulit pasien
Faktor yang berhubungan Vital Sign Monitoring
( ) Perubahan irama dan frekuensi jantung ( ) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
( ) Perubahan volume sekuncup

JAM & TANGGAL :

NAMA & PARAF PERAWAT

(..........................................)

Diagnosa Keperawatan
NO.
Ketidakefektifan Pemberian ASI
Definisi: Ketidakmampuan atau kesulitan ibu atau
bayi dalam menjalani proses pemberian ASI
Batasan karakteristik:
( ) Ketidakefektifan suplai ASI
( ) Bayi rewel dalam jam pertama menyusui
( ) Ketidakmampuan bayi untuk latch on
( ) Menolak latching on
( ) Tidak menghisap payudara terus-menerus
Faktor yang berhubungan:
( ) Ansietas ibu
( ) Deficit pengetahuan
( ) Kurangnya dukungan keluarga
( ) Refleks menghisap kurang baik
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
✓ Breastfeeding ineffektive
✓ Breastfeeding interupted
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama . . . . . . diharapkan kemampuan pasien
dalam pemberian ASI meningkat, dengan
Kriteria Hasil:
( ) Ibu memiliki pengetahuan tentang laktasi
( ) Ibu dapat menyusui dengan posisi dan
perlekatan dengan tekhnik yang benar
( ) Perlekatan bayi yang sesuai pada proses
menghisap dari payudara ibu untuk menyusu
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Intervensi
NIC
Breasfeeding Assistence
( ) Evaluasi pola menghisap/ menelan bayi
( ) Evaluasi keterampilan ibu dalam menempelkan bayi
ke putting dan kemampuan bayi untuk latch on
( ) Berikan informasi mengenai manfaat menyusui
( ) ajari ibu teknik menyusui yang benar
( ) ajari ibu tentang perawatan payudara
( ) diskusikan kebutuhan yang istirahat dan nutrisi yang
seimbang
( ) dukung ibu untuk menggunakan pakaian yang nyaman
Lactation Counseling
( ) Sediakan informasi tentang keuntungan dan kerugian
pemberian ASI
( ) Demonstrasikan latihan menghisap, jika perlu
( ) Diskusikan metode alternative pemberian ASI

JAM & TANGGAL :

NAMA & PARAF PERAWAT

(..........................................)
 Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan
NO. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC NIC
Risiko Ketidakstabilan Kadar Gula Darah ➢ Blood glucose Hyperglikemia Management
➢ Risk for unstable ( ) Pantau kadar gula darah
Definisi: risiko terhadap variasi kadar glukosa/gula ➢ Diabetes self management ( ) Pantau tanda-tanda hiperglikemia (polyuria dll)
darah dalam rentang normal Setelah dilakukan tindakan keperawatan ( ) Pantau tanda-tanda vital
selama . . . . . . . . . kestabilan kadar gula darah ( ) Pantau hasil lab keton urine
Faktor yang berhubungan: teratasi, dengan ( ) Memfasilitasi kepatuhan terhadap diet dan latihan
( ) kurang pengetahuan tentang manajemen diabetes ( ) Identifikasi penyebab hiperglikemia
( ) pemantauan gula darah tidak tepat Kriteria Hasil ( ) Kolaborasi pemberian terapi
( ) kurang ketepatan rencana manajemen diabetik ( ) kadar glukosa darah normal ( ) Kolaborasi pemberian insulin jika perlu
( ) status kesehatan fisik ( ) mengontrol penambahan berat badan ( ) Antisipasi efek samping pemberian insulin
( ) penambahan berat badan ( ) kepatuhan prilaku (sesuai diet) Hypoglikemia Management
( ) penurunan berat badan ( ) Pantau kadar gula darah
( ) Pantau tanda-tanda hipoglikemia (takikardi, mual dll)
( ) Pantau tanda-tanda vital
( ) Pertahankan akses IV line
( ) Kolaborasi pemberian glukosa dan terapi lainnya

JAM & TANGGAL :

NAMA & PARAF PERAWAT

(..........................................)
 Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan
NO. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC NIC
Resiko perdarahan ➢ Blood lose severity Bleeding Precaution
➢ Blood koagulation ( ) monitor tanda-tanda perdarahan
Definisi rentan mengalami penurunan volume darah ( ) catat nilai Hb,Ht,PT,PTT dan trombosit
yang dapat menggangu kesehatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan ( ) monitor TTV
selama . . . . . . . . . . . resiko perdahan tidak terjadi ( ) pantau balance cairan (input dan output)
Faktor yang Berhubungan: dengan ( ) kolaborasi dalam pemberian produk darah
( ) Gangguan fungsi hati Kriteria hasil ( ) anjurkan pasien untuk meningkatkan nutrisi
( ) Gangguan gastrointestinal ( ) tidak ada hematuria/hematemesis
( ) Trombositopenia ( ) tekanan darah dalam batas normal Bleeding Reduction
( ) Komplikasi kehamilan ( ) tidak ada tanda-tanda perdarahan ( ) monitor status cairan
( ) Komplikasi pascapartum ( ) nilai Hb dan Ht dalam rentang normal ( ) pertahankan patensi IV line
( ) Trauma ( ) plasma PT, APTT dalam batas normal ( ) gunakan ice pack untuk menekan bagian perdarahan
( ) Riwayat jatuh ( ) hindari penggunaan antikoagulan, aspirin dan
ibuprofen

JAM & TANGGAL :

NAMA & PARAF PERAWAT

(..........................................)

Diagnosa Keperawatan
NO. Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
Resiko jatuh ➢ Trauma Risk
➢ Injuri Risk
Definisi peningkatan kerentanan untuk jatuh yang ➢ Safety behavior
dapat menyebabkan bahaya fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Faktor resiko selama . . . . . . . . . . . resiko perdahan tidak
Dewasa terjadi dengan
( ) Usia 65 tahun atau lebih Kriteria Hasil
( ) Riwayat jatuh ( ) Gerakan terkondinasi
( ) Penggunaan IV line ( ) Kejadian jatuh tidak ada
( ) Penggunaan alat bantu ( ) Klien terbebas dari cedera
Anak ( ) Klien mampu menjelaskan cara/metode
( ) Usia kurang dari 2 tahun untukmencegah injury/cedera
( ) Penggunaan IV line ( ) Klien mampu menjelaskan factor risiko
( ) Tempat tidur tanpa hand rail dari lingkungan/perilaku personal
( ) Kurang pengawasan orangtua ( ) Mampu mengenali perubahan status
kesehatan
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC
Environment Management
( ) Memasang gelang risiko jatuh
( ) Menandai pasien dengan segitiga risiko jatuh
( ) Mengkaji ulang status risiko jatuh
( ) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
( ) Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
( ) Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
( ) Memasang side rail tempat tidur
( ) Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
( ) Memberikan penerangan yang cukup
( ) Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
saat ke kamar mandi .
JAM & TANGGAL :
NAMA & PARAF PERAWAT
(..........................................)

Diagnosa Keperawatan
NO.
Hambatan komunikasi verbal
Penurunan kelambatan atau ketidakadaan
kemampuan untuk menerima,
mengirim dan atau menggunakan sistem simbol
Batasan karakteristik
( ) tidak ada kontak mata
( ) tidak dapat bicara
( ) kesulitan mengekspresikan pikiran
( ) disoientasi orang, ruang, waktu
Faktor resiko
( ) ketidaan orang terdekat
( ) perubahan konsep diri
( ) Perubahan sistem saraf pusat
( ) kendala lingkungan
( ) kurang informasi
( ) hambatan fisik
( ) Kondisi psikologis
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC NIC
➢ Anxiety self kontrol coping ( ) gunakan peterjemah jika diperlukan
➢ Sensory function ( ) beri satu kalimat sederhana
➢ Fear self control ( ) berkomunikasi dengan kien secara perlahan
memproses, Kriteria Hasil ( ) gunakan media bantu jika diperlukan
( ) komunikasi ekspresif ( ) konsultasi dengan dokter kebutuhan terapi wicara
( ) gerakan terkoordinasi ( ) dengarkan dengan penuh perhatian
( ) mampu mengkomunikasikan kebutuhan ( ) beri anjuran pada pasien dan keluarga tentang
dengan lingkungan penggunaan lat bantu bicara
( ) berikan pujian positif jika diperlukan
( ) anjurkan kunjungan keluarga secara teratur
JAM & TANGGAL :
NAMA & PARAF PERAWAT
(..........................................)

Diagnosa Keperawatan
NO.
Gangguan persepsi sensori : penglihatan
Definisi kondisi yang ditandai penurunan ketajaman
penglihatan atau menurunnya luas lapangan
pandang
Batasan Karakteristik
( ) Berubahnya ketajaman panca indera
( ) Berubahnya respon
Faktor resiko
( ) Pengintegrasian panca indera yang terganggu
( ) Penyebaran gangguan panca indera
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
➢ Vision compensation behavior
Kriteria Hasil
( ) monitor gejala gangguan penglihatan
( ) memakai kaca mata/lensa dengan benar
( ) memakai huruf braile
( ) menggunakan penyinaran yang sesuai
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Intervensi
NIC
Pencapaian komunikasi : defisit penglihatan
( ) kaji reaksi penurunan pengihatan
( ) deskripsikan lingkungan sekitar pasien
( ) berikan informasi ke pasien jika ada perubahan
kondisi dalam lingkungan pasien
Manajemen lingkungan
( ) ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
( ) pindahkan barang-barang yang berbahaya bagi pasien
( ) sediakan tempat tidur rendah dan pasang side rail
( ) tempatkan benda penting pasien di dekat pasien

JAM & TANGGAL :

NAMA & PARAF PERAWAT

(..........................................)