PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

UPTD PUSKESMAS III DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DENPASAR SELATAN
Jalan Gelogor Carik No. 17 Pemogan Telp (0361) 9002877
www.puskesmas3densel.denpasarkota.go.id Email : puskesmastigadensel@yahoo.com

UPTD PUSKESMAS III DINAS KESEHATAN KECAMATAN DENPASAR SELATAN

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS III DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DENPASAR SELATAN
NOMOR 445/06/Pusk.III DS/2019

TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL

KEPALA UPTD PUSKESMAS III DINAS KESEHATAN

KECAMATAN DENPASAR SELATAN,
Menimbang :a. a. bahwa dokumen yang dipersyaratkan dalam manajemen mutu
harus dikendalikan sesuai dengan peraturan yang berlaku;
b. bahwa sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan
pelayanan upaya kesehatan perorangan dan sistem
penyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat perlu dibakukan
berdasarkan regulasi internal.Regulasi internal tersebut disusun
dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yg harus disediakan
puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b perlu menetapkan dengan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas III Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
tentang Pengendalian Dokumen Internal;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1992 tentang Pembentukan Kota
Madya Daerah Tingkat II Denpasar;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan Lembar Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144 ;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah ;
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
 Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049) dengan atas
perubahan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2016
tentang Perubahan Atas Peraturan Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 1422);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
9. Peraturan Walikota Kota Denpasar Nomor 25 Tahun 2018 tentang
Pembentukan , Kedudukan, Susunan organisasi, Tugas dan Fungsi
Serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah Pada Dinas/Badan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

KESATU : Menetapkan bahwa dokumen internal dikendalikan oleh

penanggung jawab dan sekretaris manajemen mutu serta
didistribusikan ke masing-masing pelaksana UPTD Puskesmas
III Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Menetapkan bahwa dokumen internal adalah pedoman yang
dipakai dalam pelaksanaan kegiatan, memakai tata naskah
pemerintah kota dan tata naskah akreditasi kemudian diberikan
judul dokumen internal pada halaman judul dan dikendalikan.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya..

Ditetapkan di Denpasar
Pada tanggal 3 Januari 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS III DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DENPASAR SELATAN,
 drg. Putu Judy Satyawati Sudarmo
Pembina Utama Muda
NIP.196909231999032002

Tembusan disampaikan Kepada :

Yth 1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar
2. Arsip
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
NOMOR : 445/06/Pusk.III DS/2019
TENTANG PENGENDALIAN DOKUMEN
INTERNAL UPTD PUSKESMAS III DINAS
KESEHATANKECAMATAN DENPASAR
SELATAN

DOKUMEN INTERNAL

Dokumen Internal yang perlu disediakan di UPTD Puskesmas, meliputi :

I. Penyelenggaraan Administrasi dan Manajemen Puskesmas :

a. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas III Dinas Kesehatan Kecamatan
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c. Pedoman Mutu
d. Pedoman/Panduan teknis yang terkait dengan manajemen
e. Standar Operasional Prosedur (SOP)
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas ( PTP)
g. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
II. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas III Dinas Kesehatan Kecamatan
b. Pedoman/Panduan untuk masing-masing UKM (Esensial dan
Pengembangan )
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk masing-masing UKM
e. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) pada tiap-tiap UKM.
III. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas III Dinas Kesehatan Kecamatan
b. Pedoman Pelayanan Klinis
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis
d. Kerangka Acuan terkait dengan program/kegiatan pelayanan klinis dan
peningkatan mutu serta keselamatan pasien .

KEPALA UPTD PUSKESMAS III DINAS KESEHATAN

KECAMATAN DENPASAR SELATAN,

drg. Putu Judy Satyawati Sudarmo

Pembina Utama Muda
NIP.196909231999032002