SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHAIRAN
Alamat : DUSUN 1, RT/RW 006/003, DESA KAMPUNG MEDAN,
KECAMATAN KUANTAN HILIR
No. KTP : 1409040105640001
Pekerjaan : PEDAGANG

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya tidak akan menjual dan menyalurkan produk sediaan farmasi berupa Narkotika,
Psikotropika, obat keras daftar G, obat tidak terdaftar atau tidak memiliki izin edar dari
BPOM / Dep Kes RI

Apabila terdapat semua produk yang dilarang tersebut diatas, diserahkan kepada Petugas
Dinas Kesehatan Kabupaten Singingi, atas perintah tugas dari Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi

Ternyata dikemudian hari saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia dikenai sanksi
Hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.

Yang membuat pernyataan

KHAIRAN