BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
 Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
an Puskesmas (PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.II. K
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS
Manajemen Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

 BAB
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 3 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 13 50 26.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%
KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10

EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 5 70 7.14%

Total Skor 108

Total EP 320
CAPAIAN 33.75%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS
SK penanggung jawab manajemen mutu
Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen
mutu
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas

SK tentang kebijakan mutu di SK 7

Lokakarya penggalangan komitmen

rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas

SOP pertemuan tinjauan manajemen

SK 7 kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban setiap karyawan

memahami dan berperan aktif dalam upaya perbaikan mutu

bukti penjaringan ide baik dr lintas sektor (ada di bd.Teti)

bukti pelaksanaan pengumpulan data kinerja (jaspel kapitasi)

rencana/program kerja tim audit internal. SOP audit internal

SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah

SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja

SK tentang penetapan indikator mutu dan kinerja pkm

SOP tindakan korektif

SOP tindakan preventif

kebijakan SK 7 dan SOP kaji banding

Mutu Puskesmas (PMP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

bukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan kebijakan mutu, pedoman mutu, tata nilai, dan penggalangan komitmen
bersama
sda
sda, bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama seluruh jajaran pkm (tertulis, foto)

bukti pelaksanaan lokakarya

rapat tinjauan manajemen, bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja
bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen, hasil pertemuan dan rekomendasi
RTL hasil rapat tinjauan manajemen

bukti sosialisasi kebijakan, program mutu, dan peran karyawan dalam peningkatan mutu pkm

bukti pelaksanaan lokmin untuk mengidentifikasi pihak terkait dan peran mereka dalam peningkatan mutu dan kinerja pkm

tindak lanjut terhadap ide tersebut

belum dianalisis dan tindak lanjut

bukti pelaksanaan audit internal
laporan hasil audit internal
laporan tindak lanjut temuan audit internal
Bukti rujukan ke dinkes

bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperoleh masukan pengguna dan lintas sektor tentang kinerja pkm

bukti pelaksanaan survey atau kegiatan forum2 pemberdayaan masyarakat

bukti pelaksaan analisis dan tindak lanjut terhadap asupan dari lintas sektor, masyarakat, dan pengguna
bukti pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja

bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai. Bukti dilaksanakannya upaya preventif untuk mencegah
timbulnya masalah yang diantisipasi

kerangka acuan kaji banding dan rencana kaji banding

instrumen kaji banding
bukti pelaksanaan kajibanding kinerja
bukti analisis hasil kajibanding
RTL kaji banding
Bukti tindak lanjut kaji banding
hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan kaji banding
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
 KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS
rorientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.V. Kepemimpinan d

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

FAKTA/ANALISIS
najemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS
rja dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.VII
Puskesmas : Nagreg
Kab./Kota : Bandung
Tanggal : 5-Aug-16
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10

EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
EP 8 0 10
Jumlah 45 80 56.25%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
Jumlah 5 20 25.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 6 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 66 80 82.50%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 3 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 18 40 45.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 45 70 64.29%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

Total Skor 719

Total EP 1510
CAPAIAN 47.62%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS
SOP dalam softcopy, SK sudah ada
alur yang lama sudah ada

SOP dalam softcopy

SOP dalam softcopy

Ada mou dengan tempat rujukan, informasi diberikan saat pasien

membuat rujukan
Perjanjian kerja sama dengan RS sudah ada

sudah ditempel

SOP dalam sotcopy

SOP dalam softcopy

SOP dalam softcopy
 SOP rujukan ada

SOP persiapan rujukan

SOP rujukan komunikasi dengan RS

SOP sudah ada

SOP sudah ada

SOP sudah ada
SOP sudah ada
SOP sudah ada

SOP sudah ada

 SK sudah ada
SK sudah ada

Panduan dan sop kewaspadaan universal

sop dan sk pemberian obat iv

sop identifikasi keluhan pasien dan penanganan

sop penanganan dan TL keluhan

SK sudah ada, sop sebagian

SK sudah ada, sop sebagian

SK dan SOP sudah ada

is yang Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

sop dinomerin
pasang, foto, print, masukin map (cetak baru)
bikin check list sop
bikin UANG sosialisasi
minta ke mutu
minta ke mutu
sop dinomerin

media yang ada difoto, print, masukin

Cetak SOP, bukti penyampaian informasi

bikin buku tanggapan petugas ketika diminta informasi pelanggan

foto bukti informasi hak dan kewajiban

bikin bukti sosialisasi hak dan kewajiban
bikin bukti sosialisasi hak dan kewajiban
minta ke admen
minta ke admen
minta ke tim audit/survey

bikin bukti sosialisasi

cetak sop, bukti sosialisasi dan evaluasi

cetak sop, bukti sosialisasi dan evaluasi

print bukti rujukan, minta ke pasien yang ada rujukan balik

bukti pelaksanaan dan identifikasi hambatan bahasa, budaya,dll

nomerin rujukan
fc catatan rekam medis yang berisi rujukan
nomerin rujukan
nomerin rujukan

fc bukti catatan rujukan dalam rekam medis

fc bukti catatan rujukan dalam rekam medis
fc perjanjian kerjasama dengan faskes rujukan

fc resume klinis pada rekam medis pasien yang dirujuk

Pedoman internal Layanan klinis

fc MOU kerjasama dengan RS

sk identifikasi keluhan dan penanganan

lengkapi sop layanan klinis

lengkapi sop layanan klinis

form penyampaian informasi dan bukti pelaksanaan

 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : Nagreg
Kab./Kota : Bandung
Tanggal : mei 2019
Surveior : Koordinator UKP

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 7 10 SK, SOP, pedoman ada
EP 2 5 10 Persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
EP 3 5 10 Sudah ada
EP 4 5 10 Sudah ada
Jumlah 22 40 55.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK, sop sudah ada
EP 2 10 10 sop ada
EP 3 10 10 sop ada, monitoring ada
EP 4 10 10 sop ada, evaluasi ada
EP 5 10 10 SK, sop sudah ada
EP 6 10 10 SK, sop sudah ada
EP 7 10 10 SK, sop sudah ada
EP 8 5 10 SOP, monitoring ada
EP 9 10 10 sop ada
EP 10 10 10 sop ada
EP 11 10 10 sop ada
Jumlah 105 110 95.45%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

sk tentang wktu penyampaian laporan hasil lab & penyampaian hasil
EP 1 10 10 lab cito
EP 2 5 10 SK, SOP, hasil lab kritis ada
EP 3 5 10 form pemeriksaan, format hasil pemantauan sudah ada
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 bukti proses kolaborasi (std rs ) blm ada
EP 2 10 10 sop ada
EP 3 10 10 sop ada, bukti pelaksaan
EP 4 10 10 sop ada, catatan RM ttg lab kritis ada
EP 5 5 10 SOP ada, bukti monitoring ada
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sk tentang jenis reagensia ada
EP 2 10 10 SK ada ttg kapan reagensia tidak tersedia
sop penyimpanan dan distribusi reagensia sudah ada, bukti
EP 3 10 10 peletakan reagen
EP 4 0 10 panduan tertulis ttg reagen blm ada

EP 5 5 10 sop pelabelan sudah ada, tp format dilakukan pelabelan blm ada

Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK ada
EP 2 10 10 form hasil pemeriksaan ada
EP 3 0 10
EP 4 3 10 bukti blm ada, format sudah ada tinggal merevisi
Jumlah 23 40 57.50%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK ada, SOP ada
EP 2 10 10 sop ada
EP 3 0 10 bukti pelaksanaan kalibrasi blm ada
EP 4 3 10 sop ada
EP 5 3 10 pelaksanaan PME ada
EP 6 10 10 SOP ada, bukti pelaksanaan rujukan lab
EP 7 5 10 bukti pmi ada
Jumlah 41 70 58.57%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

kerangka acuan program keselamatan lab sudah ada tp blm revisi, bukti
EP 1 0 10 pelaksanaan program blm ada
EP 2 0 10 sda
EP 3 10 10 sop ada, simantu ada
EP 4 10 10 sk ada, sop ada
EP 5 5 10 sop ada
EP 6 5 10 sop ada
EP 7 5 10 sop ada
Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK sudah ada, SOP softcopy
EP 2 10 10 SOP softcopy
EP 3 10 10 SK PJ obat ada
EP 4 10 10 SK sudah ada, SOP belum
EP 5 10 10 SK sudah ada
EP 6 0 10
EP 7 5 10 SOP softcopy
EP 8 5 10 SOP softcopy
Jumlah 60 80 75.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK sudah ada
EP 2 10 10 SK sudah ada
EP 3 10 10 SK sudah ada
EP 4 10 10 SK sudah ada sop sudah ada, kartu stok sudah ada
EP 5 10 10 SK sudah ada
EP 6 0 10
EP 7 10 10 SK sudah ada
EP 8 10 10 SK sudah ada
EP 9 10 10 SOP softcopy, dokumen eksternal sudah ada
Jumlah 80 90 88.89%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK sudah ada
EP 2 10 10 ceklis sudah ada
EP 3 10 10 SOP ada, label obat ada
EP 4 10 10 SOP softcopy
EP 5 10 10 SOP softcopy
EP 6 10 10 SOP softcopy
EP 7 10 10 SK sudah ada
EP 8 10 10 fc bukti penanganan obat kadaluwarsa
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP softcopy
EP 2 10 10 bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis
EP 3 10 10 SOP softcopy
EP 4 5 10 SOP, bukti tindak lanjut kejadian efek samping dan KTD ada
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP softcopy
EP 2 10 10 Laporan KNC
EP 3 10 10 SK PJ tindak lanjut insiden kesalahan pemberian obat
EP 4 5 10 bukti perbaikan sudah ada
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP, SK ada, bukti penyediaan obat emergensi ada
EP 2 10 10 SOP ada
EP 3 5 10 SOP ada, hasil monitoring ada
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK standarisasi kode klasifikasi doagnosis dan terminologi

EP 2 10 10 SK standarisasi kode klasifikasi doagnosis dan terminologi
keputusan pembakuan singkatan dan dok eksternal standar rekam
EP 3 10 10 medis
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK sudah ada
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK rekam medis
EP 2 10 10 SK rekam medis
EP 3 10 10 SK rekam medis sudah ada, SOP softcopy
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK rekam medis
EP 2 10 10 SOP soft copy, bukti penilaian
EP 3 10 10 SOP soft copy
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 8 10 sop, bukti pelaksanaan pematauan sudah ada

EP 2 3 10 sop ada
EP 3 10 10 SOP ADA, TERSEDIA APAR, bukti pelaksanaan pelatihan
EP 4 8 10 SK DAN SOP ADA
INSPEKSI, PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, DAN PERBAIKAN ALAT
EP 5 10 10 SESUAI PROSEDUR
DOKUMEN PELAKSANAAN PEMANTAUAN PEMELIHARAAN
EP 6 10 10 PERBAIKAN
Jumlah 49 60 81.67%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 8 10 sk dan sop sudah ada
EP 2 8 10 sk dan sop sudah ada
EP 3 3 10 sop ada
EP 4 0 10 belum ada sop penanganan limbah berbahaya
Jumlah 19 40 47.50%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10 SK sudah ada
EP 3 0 10
EP 4 0 10 sop sudah ada
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 sop belum lengkap
EP 2 5 10 sop sudah ada
EP 3 5 10 sop sudah ada, SK tim PPI ada
EP 4 3 10 sop ada
Jumlah 13 40 32.50%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 daftar inventaris peralatan klinis ada softcopy
EP 2 10 10 sk ada
EP 3 3 10 SOP ada
EP 4 0 10
EP 5 2 10 sop ada
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 3 10 sop sudah ada

EP 3 5 10 SK ada, sop ada
EP 4 3 10 sop ada
Jumlah 11 40 27.50%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 3 10 sop ada
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 3 30 10.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 3 10 sop ada
EP 4 0 10
Jumlah 3 40 7.50%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10 sk sudah ada
EP 3 5 10 sop ada
EP 4 5 10 sop ada
Jumlah 15 40 37.50%
Total Skor 899
Total EP 1720
CAPAIAN 52.27%
enunjang Layanan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

nomerin sop, brosur
Minta ke admin pola ketenagaan
Masukan ke file ep

nomerin sop
nomerin sop
nomerin sop
nomerin sop
nomerin sop
nomerin sop
nomerin sop
nomerin sop, tindak lanjut
nomerin sop
nomerin sop
nomerin sop

nomerin sop
nomerin sop
nomerin sop
nomerin sop
nomerin sop
dilakukan rapat/ pertemuan antara kapus, dokter, dan koordinator lab, nomerin sop

nomerin sop

mencari/membeli buku panduan

membuat format pelabelan, dan bukti

bikin laporan hasil pemeriksaan lab luar

membuat format bukti pelaksanaan evaluasi thd rentang nilai

nomerin sop
nomerin sop
membuat form bukti pelaksanaan kalibrasi
membuat form bukti pelaksanaan perbaikan
bukti masukan ke file
nomerin sop
bukti pme minta ke labkesda

merevisi kerangka acuan

nomerin sop
nomerin sop
Cetak SOP dan bukti pelaksanaan menris di lab
minta ke admen
bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan petugas lab

Cetak SOP
Cetak SOP

Bikin SOP

revisi formularium obat

Cetak SOP, evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
Cetak SOP, hasil evaluasi dan tindak lanjut

cetak sop
Cetak sop
bukti pengawasan
Cetak sop
Cetak sop
Cetak sop

Cetak SOP

Cetak SOP
Cetak SOP
Cetak SOP
Cetak SOP
Cetak SOP

Cetak SOP

Cetak SOP
nomerin sop

Cetak SOP

gunakan laporan simantu

sop dinomerin
sop dinomerin
sop dinomerin
SOP cetak

cetak SOP

Cetak SOP, hasil dan tindak lanjut

cetak SOP

nomerin sop

nomerin sop, bukti pemantauan dan tindak lanjut instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain (minta ke pa oki)
SOP BELUM DINOMERIN

nomerin sop
nomerin sop
nomerin sop , bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
bikin sop dan bukti pelaksanaan

rencana program keamanan lingkungan fisik pkm

bukti pelaksanaan program keamanan link fisik

nomerin sop, bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi, tindak lanjut

bikin sop, bukti pelaksanaan pengelolaan peralatan yang habis digunakan

pelaksanaan kebersihan dan sterilisasi alat
bukti belum ada, sop dinomerin
nomerin sop, bukti memperoleh bantuan

cetak

nomerin sop, bukti pelaksanaan dan monitoring

dokumentasi hasil pemantauan
sk manajemen alat dicopy, bukti pelaksanaan

minta pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, hasil analisis kebutuhan tenaga klinis

sop nomerin, bukti penilaian kualifikasi tenaga klinis dan usulan kewenangan klinis. Penetapan kewenangan klinis

nomerin sop, bukti pelaksanaan kredensial, sertifikasi, lisensi tenaga klinis

sop nomerin, bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis

nomerin sop, bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis. Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis
bukti analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis
belum fc kebijakan mutu, bukti2

bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan

bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
nomerin sop, bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
fc sertifikat, bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis

bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
sop nomerin dan bukti pelaksanaan penilaian
sop nomerin dan bukti evaluasi dan tindak lanjut
 BAB.IX.Peningkatan

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA/ANALISIS
nis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 108 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 719 1510
8 899 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1726 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
33.75%
0.00%
0.00%
0.00%
47.62%
52.27%
0.00%

22.24%