Anda di halaman 1dari 1

SATUAN PAUD SEJENIS

DUKUH WONOSARI DESA PONCOL KEC PONCOL KABUPATEN MAGETAN

IDENTITAS ANAK DIDIK

1. Nama Anak Didik : ………………………………………………………………………………


Nama Panggilan : ………………………………………………………………………………
2. NISN / NIS : ………………………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………
4. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
5. Agama : ………………………………………………………………………………
6. Anak ke : ………………………………………………………………………………
7. Orang Tua / Wali
Nama Ayah : ………………………………………………………………………………
Nama Ibu : ………………………………………………………………………………
Nomor HP : ………………………………………………………………………………
8. Pekerjaan Orang Tua / Wali
Ayah : ………………………………………………………………………………
Ibu : ………………………………………………………………………………
9. Alamat Orang Tua / Wali
Nama Jalan / Desa : ………………………………………………………………………………
Kode Pos : ………………………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………………………
Kabupaten / Kota : ………………………………………………………………………………
Provinsi : ………………………………………………………………………………
Magetan, ………………………………….20……
Kepala Sekolah
Foto

3x4

FATIMAH, S.Pd

Anda mungkin juga menyukai