DUKUH WONOSARI DESA PONCOL KEC PONCOL KABUPATEN MAGETAN
IDENTITAS ANAK DIDIK
1. Nama Anak Didik : ………………………………………………………………………………
Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………… 2. NISN / NIS : ……………………………………………………………………………… 3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………… 4. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 5. Agama : ……………………………………………………………………………… 6. Anak ke : ……………………………………………………………………………… 7. Orang Tua / Wali Nama Ayah : ……………………………………………………………………………… Nama Ibu : ……………………………………………………………………………… Nomor HP : ……………………………………………………………………………… 8. Pekerjaan Orang Tua / Wali Ayah : ……………………………………………………………………………… Ibu : ……………………………………………………………………………… 9. Alamat Orang Tua / Wali Nama Jalan / Desa : ……………………………………………………………………………… Kode Pos : ……………………………………………………………………………… Kecamatan : ……………………………………………………………………………… Kabupaten / Kota : ……………………………………………………………………………… Provinsi : ……………………………………………………………………………… Magetan, ………………………………….20…… Kepala Sekolah Foto