REFERAT OSTEOSARCOMA

Disusun oleh :

Ridha Rahmatunnadi
0607101010009

Pembimbing :
Dr. Zaynul Arifin Sp.OT, K-Spine

BAGIAN/SMF BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN

1
 UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

PENDBAAHBUILUAN

Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma

ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah
metafise tulang panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena
perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesensim primitif.
Osteosarkoma merupakan neoplasma primer dari tulang yang paling sering
terjadi.1
Osteosarkoma adalah tumor tulang dengan angka kematian 80% setelah 5
tahun didiagnosis. Osteosarkoma klasik didefinisikan dengan sarkoma sel spindel
dengan derajat malignansi tinggi dan sangat khas memproduksi matriks osteoid.2,3
Penyebab osteosarkoma masih belum jelas diketahui. Adanya hubungan
kekeluargaan menjadi suatu predisposisi, begitu pula adanya hereditary
retinoblastoma dan sindrom Li-Fraumeni. Dikatakan beberapa virus dapat
menimbulkan osteosarkoma pada hewan percobaan. Radiasi ion dikatakan

menjadi 3% penyebab langsung osteosarkoma, begitu pula alkyletingagent yang

digunakan pada kemoterapi. Akhir-akhir ini dikatakan ada dua tumorsuppressor

gene yang berperan secara signifikan terhadap tumsrcenesis pada osteosarkoma,
4
yaitu protein p53 (kromosom 17) dan Rb (kromosom 13).
Terdapat dua elemen yang penting pada pemeriksaan histologis dari
tumor. Yang pertama yang didapat dari biopsi yaitu tipe dari tumor, dan yang
kedua didapat dari reseksi definitif setelah kemoterapi untuk menilai respon
terhadap pengobatan. Secara umum karakteristik dari osteosarkoma adalah
adanya osteoid pada lesi, meskipun pada tempat yang jauh dari tulang
(contohnya paru- paru). Meskipun formasi osteoid biasanya dengan jelas
terlihat, namun kadangkala diperlukan mikroskop elektron untuk dapat
menemukan proses ini.1,5

Sel stromal dapat berbentuk spindle dan atipikal, dengan nucleus yang
berbentuk irregular. Terdapat beberapa tipe osteosarkoma yang berbeda, dan
gambarannya dikelompokkan dengan sel yang paling banyak terdapat,
yaitu osteoblastic, chondroblastic, dan fibroblastic, meskipun tipe ini secara
klinis tidak dapat dibedakan. Osteosarkoma tipe telangiectatic mengandung
ruangan yang luas berisi darah. Pembentukan kartilago merupakan fitur utama pada
osteosarkoma periosteal dan parosteal, dan biasanya muncul dari kortek tulang,
pada aspek posterior distal dari femur.1,5

Lokasi tumor dan usia penderita pada pertumbuhan pesat dari tulang
memunculkan perkiraan adanya pengaruh dalam patogenesis osteosarkoma.
Mulai tumbuh bisa di dalam tulang atau pada permukaan tulang dan berlanjut
sampai pada jaringan lunak sekitar tulang. Epifisis dan tulang rawan sendi
bertindak sebagai barier pertumbuhan tumor ke dalam sendi.4
Osteosarkoma mengadakan metastase secara hematogen, paling sering ke
paru atau pada tulang lainnya dan didapatkan sekitar 15%-20% telah mengalami
metastase pada saat diagnosis ditegakkan. Metastase secara limpogen hampir
tidak terjadi.4
Diagnosis ditegakkan dengan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiografi seperti plain foto, CT scan, MRI, bone scan, angiografi
dan dengan pemeriksaan histopatologis melalui biopsi. Prognosis osteosarkoma
tergantung pada staging dari tumor dan efektif-tidaknya penanganan. 3
Penanganan osteosarkoma saat ini dilakukan dengan memberikan

kemoterapi, baik pada preoperasi (induction = neoadjuvant chemotherapy), dan

pascaoperasi (adjuvant chemotherapy). Pengobatan secara operasi, prosedur
Limb
Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam operasi suatu osteosarkoma.
Follow-up post-operasi pada penderita osteosarkoma merupakan langkah
tindakan yang sangat penting.4
 BAB II TINJAUAN

KEPUSTAKAAN

2.1Definisi

Osteosarkoma (osteogenik sarkoma) merupakan neoplasma sel spindle

yang memproduksi osteoid.2 Osteosarcoma adalah tumor ganas primer dari
tulang yang ditandai dengan pembentukan tulang yang immatur atau jaringan
osteoid oleh sel-sel tumor.3
Osteosarkoma biasanya terdapat pada metafisis tulang panjang di mana
lempeng pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) yang sangat aktif; yaitu pada
distal femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal humerus dan pelvis. Pada
orang tua umur di atas 50 tahun, osteosarkoma bisa terjadi akibat degenerasi

ganas dari paget’s disease, dengan prognosis sangat jelek.4

2.2Epidemiologi

Di Amerika Serikat insiden pada usia kurang dari 20 tahun adalah 4.8
kasus per satu juta populasi. Insiden dari osteosarkoma konvensional paling
tinggi

pada usia 10-20 tahun, Setidaknya 75% dari kasus osteosarkoma adalah
osteosarkoma konvensional. Observasi ini berhubungan dengan periode
maksimal
dari pertumbuhan skeletal. Namun terdapat juga insiden osteosarkoma sekunder
yang rendah pada usia 60 tahun, yang biasanya berhubungan dengan penyakit
paget.6

Kebanyakan osteosarkoma varian juga menunjukkan distribusi usia yang

sama dengan osteosarkoma konvensional, terkecuali osteosarkoma

intraosseous low-grade, gnathic, dan parosteal yang menunjukkan insiden tinggi

pada usia dekade ketiga. Osteosarkoma konvensional muncul pada semua ras
dan etnis, tetapi lebih sering pada afrika amerika daripada kaukasian.
Osteosarkoma
konvensional lebih sering terjadi pada pria, dengan rasio 3:2 terhadap wanita.
Perbedaaan ini dikarenakan periode pertumbuhan skeletal yang lebih lama pada

pria. 2,5,6,7.

2.3 Faktor Resiko

Penyebab pasti dari osteosarkoma tidak diketahui, namun terdapat

berbagai faktor resiko untuk terjadinya osteosarkoma yaitu: 1

a. Pertumbuhan tulang yang cepat : pertumbuhan tulang yang cepat terlihat

sebagai predisposisi osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa
insidennya meningkat pada saat pertumbuhan remaja. Lokasi
osteosarkoma paling

sering pada metafisis, dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari
tulang panjang.
b. Faktor lingkungan: satu satunya faktor lingkungan yang diketahui adalah
paparan terhadap radiasi.
c. Predisposisi genetik: displasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous dysplasia,

enchondromatosis, dan hereditary multiple exostoses and retinoblastoma

(germ-line form). Kombinasi dari mutasi RB gene (germline

retinoblastoma) dan terapi radiasi berhubungan dengan resiko tinggi untuk
osteosarkoma, Li-Fraumeni syndrome (germline p53 mutation), dan
Rothmund-Thomson syndrome (autosomal resesif yang berhubungan dengan
defek tulang kongenital, displasia rambut dan tulang, hypogonadism, dan
katarak).

2.4Klasifikasi

Klasifikasi dari osteosarkoma merupakan hal yang kompleks, namun 75%

dari osteosarkoma masuk kedalam kategori “klasik” atau konvensional, yang
termasuk osteosarkoma osteoblastic, chondroblastic, dan fibroblastic.
Sedangkan sisanya sebesar 25% diklasifikasikan sebagai “varian” berdasarkan:
(1) karakteristik klinik seperti pada kasus osteosarkoma rahang, osteosarkoma
postradiasi, atau osteosarkoma paget;
(2) karakteristik morfologi, seperti pada osteosarkoma telangiectatic,
osteosarkoma small-cell, atau osteosarkoma epithelioid; dan
(3) lokasi, seperti pada osteosarkoma parosteal dan periosteal.2,7

Osteosarkoma konvensional muncul paling sering pada metafisis tulang

panjang, terutama pada distal femur (52%), proximal tibia (20%) dimana
pertumbuhan tulang tinggi. Tempat lainnya yang juga sering adalah pada metafisis
humerus proximal (9%). Penyakit ini biasanya menyebar dari metafisis ke diafisis
atau epifisis.1 Kebanyakan dari osteosarkoma varian juga menunjukkan predileksi
yang sama, terkecuali lesi gnathic pada mandibula dan maksila, lesi intrakortikal,
lesi periosteal dan osteosarkoma sekunder karena penyakit paget yang biasanya
muncul pada pelvis dan femur proximal.2,5,7,8

Gambar 1: Predileksi osteosarkoma pada 1649 pasien dari Mayo Clinic files.

Source : Arndt CAS, Crist WM. 1999. Common Musculoskeletal Tumors of

Childhood and Adolescence. NEJM Vol 341:342-352 No 5
 Stadium konvensional yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya
tidak tepat untuk digunakan pada tumor skeletal, karena tumor ini sangat jarang
untuk bermetastase ke kelenjar limfa. Pada tahun 1980 Enneking
memperkenalkan sistem stadium berdasarkan derajat, penyebaran
ekstrakompartemen, dan ada tidaknya metastase. Sistem ini dapat digunakan
pada semua tumor muskuloskeletal (tumor tulang dan jaringan lunak).
Komponen utama dari sistem stadium berdasarkan derajat histologi (derajat
tinggi atau rendah), lokasi anatomi dari tumor (intrakompartemen dan
ekstrakompartemen), dan adanya metastase.1,8

Untuk menjadi intra kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara

periosteum. Lesi tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking. Jika
osteosarkoma telah menyebar keluar dari periosteum maka derajatnya menjadi
IIB. Untuk kepentingan secara praktis maka pasien digolongkan menjadi dua

yaitu pasien tanpa metastase (localized osteosarkoma) dan pasien

dengan metastase (metastaticosteosarkoma).8

2.5Gejala Klinis

Gejala biasanya telah ada selama beberapa minggu atau bulan sebelum

pasien didiagnosa. Gejala yang paling sering terdapat adalah nyeri, terutama
nyeri pada saat aktifitas dan massa atau pembengkakan. Tidak jarang terdapat
riwayat
trauma, meskipun peran trauma pada osteosarkoma tidaklah jelas. Fraktur
patologis sangat jarang terjadi, terkecuali pada osteosarkoma telangiectatic yang
lebih sering terjadi fraktur patologis. 2,6,7

Nyeri pada ekstrimitas dapat menyebabkan kekakuan. Riwayat

pembengkakan dapat ada atau tidak, tergantung dari lokasi dan besar dari lesi.
Gejala sistemik, seperti demam atau keringat malam sangat jarang. Penyebaran

tumor pada paru-paru sangat jarang menyebabkan gejala respiratorik dan biasanya
menandakan keterlibatan paru yang luas.1,5

Gambar 2: Pasien dengan osteosarkoma di femur distal

Penemuan pada pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada tempat utama

tumor. Massa yang dapat dipalpasi dapat ada atau tidak, dapat nyeri tekan dan hangat
pada palpasi, meskipun gejala ini sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada
inspeksi dapat terlihat peningkatan vaskularitas pada kulit. Penurunan range of motion
pada sendi yang sakit dapat diperhatikan pada pemeriksaan fisik. Lymphadenopathy
merupakan hal yang sangat jarang terjadi.1
 Bukti radiologis dari deposit metastase pada paru dan tempat lainnya
ditemukan pada 10% sampai 20% pasien pada saat diagnosis, dengan 85%
sampai 90% metastase berada pada paru-paru. Tempat metastase lainnya yang
paling sering adalah pada tulang, metastase pada tulang lainnya dapat soliter
atau multipel. Sindrom dari osteosarkoma multipel ditujukan pada adanya
multipel tumor pada berbagai tulang, dengan keterlibatan metafisis yang
simetris.8

2.6Diagnosa banding

Beberapa kelainan yang menimbulkan bentukan massa pada tulang

sering sulit dibedakan dengan osteosarkoma, baik secara klinis maupun dengan

pemeriksaan pencitraan. Adapun kelainan-kelainan tersebut antara lain:4

1. Ewing’s sarcoma

2. Osteomyelitis

3. Osteoblastoma

4. Giant cell tumor

2.7 Pemeriksaan Penunjang

a) Laboratorium

Kebanyakan pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan

dengan penggunaan kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi organ
sebelum pemberian kemoterapi dan untuk memonitor fungsi organ setelah
kemoterapi. Pemeriksaan darah untuk kepentingan prognosa adalah lactic
dehydrogenase(LDH) dan alkaline phosphatase
(ALP). Pasien dengan peningkatan nilai ALP pada saat diagnosis mempunyai
kemungkinan lebih besar untuk mempunyai metastase pada paru. Pada pasien
tanpa metastase, yang
mempunyai peningkatan nilai LDH kurang dapat menyembuh bila dibandingkan
dengan pasien yang mempunyai nilai LDH normal. 1
Beberapa pemeriksaan laboratorium yang penting termasuk: 1

 LDH


ALP (kepentingan prognostik)

 Hitung darah lengkap

 Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase

(ALT), bilirubin, dan albumin.

 Elektrolit : Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium, magnesium,

phosphorus.

 Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN), creatinine

b) Radiografi

Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk

investigasi. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk
menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak
sekitarnya. CT kurang sensitf bila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi
lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk menentukan metastase pada
paru-paru. Isotopic bone scanning secara umum digunakan untuk mendeteksi
metastase pada tulang atau tumor synchronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat
menggantikan bone scan.6,7

1. X-ray

Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi
tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan
lebih jauh yang tepat. Gambaran foto polos dapat bervariasi, tetapi kebanyakan
menunjukkan campuran antara area litik dan sklerotik. Sangat jarang hanya
berupa lesi litik atau sklerotik.

10
Gambar 3: Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle
(arrow) dan difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak.
Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan
masa jaringan lunak yang luas (black arrow).

Lesi terlihat agresif, dapat berupa motheaten dengan tepi tidak jelas atau
kadangkala terdapat lubang kortikal multipel yang kecil. Setelah kemoterapi,
tulang disekelilingnya dapat membentuk tepi dengan batas jelas disekitar tumor.
Penyebaran pada jaringan lunak sering terlihat sebagai massa jaringan lunak.
Dekat dengan persendian, penyebaran ini biasanya sulit dibedakan dengan efusi.
Area seperti awan karena sclerosis dikarenakan produksi osteoid yang maligna
dan kalsifikasi dapat terlihat pada massa. Reaksi periosteal seringkali terdapat
ketika tumor telah menembus kortek. Berbagai spektrum perubahan dapat

muncul, termasuk Codman triangles dan

multilaminated, spiculated, dan reaksi sunburst, yang semuanya mengindikasikan

proses yang agresif.2,5,6
Gambar 4: Sunburst appearance pada osteosarkoma di femur distal

Osteosarkoma telangiectatic secara umum menunjukkan gambaran litik,

dengan reaksi periosteal dan massa jaringan lunak. Ketika batas tumor berbatas
tegas, dapat menyerupai gambaran aneurysmal bone cyst.
Osteosarkoma Small- cellterlihat sama dengan gambaran osteosarkoma konvensional,
yang mempunyai gambaran campuran antara litik dan sklerotik. Osteosarkoma
intraosseous low- gradedapat berupa litik, sklerotik atau campuran;
seringkali mempunyai gambaran jinak dengan batas tegas dan tidak adanya
perubahan periosteal dan massa jaringan lunak. 7

Gnathic tumor dapat berupa litik, sklerotik atau campuran dan sering
terjadi destruksi tulang, reaksi periosteal dan ekstensi pada jaringan lunak.
osteosarkoma intracortical dideskripsikan sebagai gambaran radiolusen

dan geographic, dan mengandung mineralisasi internal dalam jumlah yang kecil.
Osteosarkoma derajat tinggi mempunyai gambaran massa jaringan lunak yang
luas dengan berbagai derajat mineralisasi yang muncul dari permukaan tulang.
Osteosarkoma parosteal secara tipikal merupakan tumor berdensitas tinggi yang
muncul dari area tulang yang luas. Tidak seperti osteochondroma, osteosarkoma
parosteal tidak melibatkan kavitas medulla tulang.7
2. CT Scan

CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos

membingungkan, terutama pada area dengan anatomi yang kompleks

(contohnya pada perubahan di mandibula dan maksila pada osteosarkoma
gnathic dan pada
pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma sekunder). Gambaran cross-
sectional memberikan gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan
penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya daripada foto polos. CT dapat
memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak terlihat
pada gambaran foto polos. CT terutama sangat membantu ketika perubahan
periosteal pada tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan. CT jarang digunakan
untuk evaluasi tumor pada tulang panjang, namun merupakan modalitas yang
sangat berguna untuk menentukan metastasis pada paru.6

CT sangat berguna dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada

osteosarkoma telangiectatic dapat memperlihatkanfluid level, dan jika digunakan

bersama kontras dapat membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst
dimana setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan gambaran
nodular disekitar ruang kistik.7

3. MRI

MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari

tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan
jaringan lunak. MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat untuk
menentuan stadium dari osteosarkoma dan membantu dalam menentukan
manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari tumor, penilaian
hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya merupakan hal
yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan
bagian dari kompartemen.6,7
Gambar 5: Gambaran MRI menunjukkan kortikal destruksi dan adanya massa
jaringan lunak.

Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang

penting dari penyakit intraoseus adalah jarak longitudinal tulang yang

mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan adanya skip metastase. Keterlibatan

epifisis oleh tumor telah diketahui sering terjadi daripada yang diperkirakan, dan
sulit terlihat dengan gambaran foto polos. Keterlibatan epifisis dapat didiagnosa
ketika terlihat intensitas sinyal yang sama dengan tumor yang terlihat di metafisis
yang berhubungan dengan destruksi fokal dari lempeng pertumbuhan.6,7

Skipmetastase merupakan fokus synchronousdari tumor yang secara

anatomis terpisah dari tumor primer namun masih berada pada tulang yang sama.

Deposit sekunder pada sisi lain dari tulang dinamakan transarticular

skipmetastase. Pasien dengan skip metasase lebih sering mempunyai

kecenderungan adanya metastase jauh dan interval survival bebas tumor yang
rendah. Penilaian dari penyebaran tumor ekstraoseus melibatkan penentuan otot
manakah yang terlibat dan hubungan tumor dengan struktur neurovascular dan
sendi sekitarnya. Hal ini penting untuk menghindari pasien mendapat reseksi yang

melebihi dari kompartemen yang terlibat. Keterlibatan sendi dapat didiagnosa

ketika jaringan tumor terlihat menyebar menuju tulang subartikular dan
6,7
kartilago.
4. Bone Scintigraphy

Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari

radioisotop pada bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene

diphosphonate (MDP). Bone scan sangat berguna untuk mengeksklusikan
penyakit multifokal. skip lesion dan metastase paru-paru dapat juga dideteksi,
namun skip lesion paling konsisten jika menggunakan MRI. Karena osteosarkoma
menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop maka bone scan bersifat
6,7
sensitif namun tidak spesifik.

Gambar 6: Bone Scan yang membandingkan bagian bahu dengan oseosarcoma

dan yang sehat

c) Angiografi

Angiografi merupakan pemeriksaan yang lebih invasif. Dengan

angiografi dapat ditentukan diagnose jenis suatu osteosarkoma, misalnya pada
High-grade osteosarcoma akan ditemukan adanya neovaskularisasi yang sangat
ekstensif. Selain itu angiografi dilakukan untuk mengevaluasi keberhasilan
pengobatan preoperative chemotheraphy, yang mana apabila terjadi mengurang
atau hilangnya vaskularisasi tumor menandakan respon terapi kemoterapi
preoperatif berhasil.4
d) Biopsi

Biopsi merupakan diagnosis pasti untuk menegakkan osteosarkoma.

Biopsi yang dikerjakan tidak benar sering kali menyebabkan kesalahan

diagnosis (misdiagnosis) yang lebih lanjut akan berakibat fatal terhadap
penentuan tindakan.
Akhir-akhir ini banyak dianjurkan dengan biopsi jarum perkutan (percutaneous
needle biopsy) dengan berbagai keuntungan seperti: invasi yang sangat minimal,
tidak memerlukan waktu penyembuhan luka operasi, risiko infeksi rendah dan
bahkan tidak ada, dan terjadinya patah tulang post biopsy dapat dicegah. 4
Pada gambaran histopatologi akan ditemukan stroma atau dengan high-
grade sarcomatous dengan sel osteoblast yang ganas, yang akan membentuk
jaringan osteoid dan tulang. Pada bagian sentral akan terjadi mineralisasi yang
banyak, sedangkan bagian perifer mineralisasinya sedikit. Sel-sel tumor
biasanya anaplastik, dengan nukleus yang pleomorphik dan banyak mitosis.
Kadang- kadang pada beberapa tempat dari tumor akan terjadi diferensiasi
kondroblastik atau fibroblastik diantara jaringan tumor yang membentuk
osteoid.4

2.8 Penatalaksanaan

Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb-sparing(dapat

dilakukan pada 80% pasien) dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi

merupakan standar manajemen. Osteosarkoma merupakan tumor yang
radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan dalam manajemen
rutin.2,5

a) Medikamentosa

Sebelum penggunaan kemoterapi (dimulai tahun 1970), osteosarkoma

ditangani secara primer hanya dengan pembedahan (biasanya amputasi).
Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih dari 80%
pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-paru.
Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa pada saat diagnosis pasien
mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka penggunaan
adjuvant kemoterapi sangat penting pada penanganan pasien dengan
osteosarkoma.1

Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma,

terbukti dalam 30 tahun belakangan ini dengan kemoterapi dapat mempermudah
melakuan prosedur operasi penyelamatan ekstremitas (limb salvage procedure)
dan meningkatkan survival rate dari penderita. Kemoterapi juga mengurangi
metastase ke paru-paru dan sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi
pada metastase tersebut.4
Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan
osteosarkoma adalah kemoterapi preoperatif (preoperative chemotherapy) yang
disebut juga dengan induction chemotherapy atau neoadjuvant chemotherapy
dan kemoterapi postoperatif (postoperative chemotherapy) yang disebut juga
dengan adjuvant chemotherapy.2,4,5
Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya nekrosis pada tumor
primernya, sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan
pengobatan secara dini terhadap terjadinya mikro-metastase. Keadaan ini akan
membantu mempermudah melakukan operasi reseksi secara luas dari tumor dan
sekaligus masih dapat mempertahankan ekstremitasnya. Pemberian kemoterapi
postoperatif paling baik dilakukan secepat mungkin sebelum 3 minggu setelah
4
operasi.
Obat-obat kemoterapi yang mempunyai hasil cukup efektif untuk
osteosarkoma adalah: doxorubicin (Adriamycin), cisplatin (Platinol), ifosfamide
(Ifex), mesna (Mesnex), dan methotrexate dosis tinggi (Rheumatrex). Protokol
standar yang digunakan adalah doxorubicin dan cisplatin dengan atau tanpa
methotrexate dosis tinggi, baik sebagai terapi induksi (neoadjuvant) atau terapi
adjuvant. Kadang-kadang dapat ditambah dengan ifosfamide. Dengan
menggunakan pengobatan multi-agent ini, dengan dosis yang intensif, terbukti
memberikan perbaikan terhadap survival rate sampai 60 - 80%. 1,4
b) Pembedahan

Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus

sampai batas bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani
pembedahan jika memungkinkan reseksi dari tumor prmer. Tipe dari pembedahan
yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor yang harus dievaluasi dari pasien
secara individual. Batas radikal, didefinisikan sebagai pengangkatan seluruh
kompartemen yang terlibat (tulang, sendi, otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil
dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika dibandingkan
dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, dengan tingkat 5-year

survival rates sebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan dengan hanya radikal
amputasi.1

Fraktur patologis, dengan kontaminasi semua kompartemen dapat

mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahan limbsalvage, namun jika dapat
dilakukan pembedahan dengan reseksi batas bebas tumor maka pembedahan limb
salvage dapat dilakukan. Pada beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan
pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada eksrimitas
dapat ditangani dengan pembedahan limb salvagedan tidak membutuhkan
amputasi. Jika memungkinkan, maka dapat dilakukan rekonstruksi limb-salvage
yang harus dipilih berdasarkan konsiderasi individual, sebagai berikut :1,5,8

 Autologous bone graft: hal ini dapat dengan atau tanpa vaskularisasi.
Penolakan tidak muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah.
Pada pasien yang mempunyai lempeng pertumbuhan yang imatur
mempunyai pilihan yang terbatas untuk fiksasi tulang yang stabil
(osteosynthesis).

 Allograft: penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan,

terutama selama kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft.

 Prosthesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan prostesis dapat soliter

atau expandable, namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas
merupakan permasalahan tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien
remaja.
  Rotationplasty: tehnik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor yang
berada pada distal femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor
yang besar sehingga alternatif pembedahan hanya amputasi.
o Selama reseksi tumor, pembuluh darah diperbaiki dengan cara end-to-

end anastomosis untuk mempertahankan patensi dari pembuluh darah.

Kemudian bagian distal dari kaki dirotasi 180º dan disatukan dengan
bagian proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat membuat sendi ankle
menjadi sendi knee yang fungsional.
o Sebelum keputusan diambil lebih baik untuk keluarga dan pasien
melihat video dari pasien yang telah menjalani prosedur tersebut.

 Resection of pulmonary nodules: nodul metastase pada paru-paru dapat

disembuhkan secara total dengan reseksi pembedahan. Reseksi lobar

atau pneumonectomybiasanya diperlukan untuk mendapatkan batas bebas
tumor. Prosedur ini dilakukan pada saat yang sama dengan pembedahan
tumor primer. Meskipun nodul yang bilateral dapat direseksi
melalui median sternotomy, namun lapangan pembedahan lebih baik jika
menggunakan lateralthoracotomy. Oleh karena itu direkomendasikan untuk
melakukan bilateralthoracotomies untuk metastase yang bilateral
(masing- masing dilakukan terpisah selama beberapa minggu).1

c) Penanganan jangka panjang

Penanganan jangka panjang pada pasien dibagi menjadi penanganan

pada rawat inap dan rawat jalan. Penanganan pada pasien yang dirawat inap
antara lain:

 Siklus kemoterapi: hal ini secara umum memerlukan pasien untuk masuk
rumah sakit untuk administrasi dan monitoring. Obat aktif termasuk
methotrexate, cisplatin, doxorubicin, and ifosfamide. Pasien yang ditangani
dengan agen alkylating dosis tinggi mempunyai resiko tinggi untuk
myelodysplasia dan leukemia. Oleh karena itu hitung darah harus selalu
1
dilakukan secara periodik.

 Demam dan neutropenia: diperlukan pemberian antibiotic intravena. 1

 Kontrol lokal: penanganan di rumah sakit diperlukan untuk kontrol lokal
dari tumor (pembedahan), biasanya sekitar 10 minggu. Reseksi dari
1
metastase juga dilakukan pada saat ini.

Sedangkan yang perlu diperhatikan pada pasien yang rawat jalan antara
lain:

 Hitung jenis darah: pengukuran terhadap hitung jenis darah dilakukan dua
kali seminggu terhadap granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)
pasien, pengukuran G-CSF dapat dihentikan ketika hitung neutrophil

mencapai nilai 1000 atau 5000/ L.1

 Kimia darah: sangat penting untuk mengukur kimia darah dan fungsi hati

pada pasien dengan nutrisi parenteral dengan riwayat toksisitas (terutama

jika penggunaan antibiotik yang nephrotoxic atau hepatotoxic dilanjutkan.1

 Monitoring rekurensi: monitoring harus tetap dilanjutkan terhadap lab darah

dan radiografi, dengan frekuensi yang menurun seiring waktu. Secara umum
kunjungan dilakukan setiap 3 bulan selama tahun pertama, kemudian 6 bulan
pada tahun kedua dan seterusnya. 1

 Follow-up jangka panjang: ketika pasien sudah tidak mendapat terapi

selama lebih dari 5 tahun, maka pasien dipertimbangkan sebagai
survivorsjangka panjang. Individu ini harus berkunjung untuk monitoring
dengan pemeriksaan yang sesuai dengan terapi dan efek samping yang ada
termasuk evaluasi hormonal, psychosocial, kardiologi, dan neurologis. 1

2.8 Prognosis

Faktor yang mempengaruhi prognosis termasuk lokasi dan besar dari

tumor, adanya metastase, reseksi yang adekuat, dan derajat nekrosis yang dinilai
setelah kemoterapi.8

20
a) Lokasi tumor

Lokasi tumor mempunyai faktor prognostik yang signifikan pada tumor

yang terlokalisasi. Diantara tumor yang berada pada ekstrimitas, lokasi yang
lebih distal mempunyai nilai prognosa yang lebih baik daripada tumor yang
berlokasi
lebih proksimal. Tumor yang berada pada tulang belakang mempunyai resiko
yang paling besar untuk progresifitas dan kematian. Osteosarkoma yang berada
pada pelvis sekitar 7-9% dari semua osteosarkoma, dengan tingkat survival

sebesar 20% – 47%.8

b) Ukuran tumor

Tumor yang berukuran besar menunjukkan prognosa yang lebih buruk

dibandingkan tumor yang lebih kecil. Ukuran tumor dihitung berdasarkan ukuran
paling panjang yang dapat terukur berdasarkan dari dimensi area cross-
sectional.1,8

c) Metastase

Pasien dengan tumor yang terlokalisasi mempunyai prognosa yang lebih

baik daripada yang mempunyai metastase. Sekitar 20% pasien akan mempunyai
metastase pada saat didiagnosa, dengan paru-paru merupakan tempat tersering

lokasi metastase. Prognosa pasien dengan metastase bergantung pada lokasi

metastase, jumlah metastase, dan resectabilitydari metasstase. Pasien yang

menjalani pengangkatan lengkap dari tumor primer dan metastase setelah

kemoterapi mungkin dapat bertahan dalam jangka panjang, meskipun secara
keseluruhan prediksi bebas tumor hanya sebesar 20% sampai 30% untuk pasien
dengan metastase saat diagnosis.8

Prognosis juga terlihat lebih baik pada pasien dengan nodul pulmoner
yang sedikit dan unilateral, bila dibandingkan dengan nodul yang bilateral,
namun bagaimanapun juga adanya nodul yang terdeteksi bukan berarti
metastase. Derajat nekrosis dari tumor setelah kemoterapi tetap merupakan
faktor prognostik. Pasien
dengan skip metastase dan osteosarkoma multifokal terlihat mempunyai
prognosa yang lebih buruk.8

d) Reseksi tumor

Kemampuan untuk direseksi dari tumor mempunyai faktor prognosa

karena osteosarkoma relatif resisten terhadap radioterapi. Reseksi yang lengkap
8
dari tumor sampai batas bebas tumor penting untuk kesembuhan.

e) Nekrosis tumor setelah induksi kemoterapi

Kebanyakan protokol untuk osteosarkoma merupakan penggunaan dari

kemoterapi sebelum dilakukan reseksi tumor primer, atau reseksi metastase pada

pasien dengan metastase. Derajat nekrosis yang lebih besar atau sama dengan
90% dari tumor primer setelah induksi dari kemoterapi mempunyai prognosa
yang
lebih baik daripada derajat nekrosis yang kurang dari 90%, dimana pasien ini
mempunyai derajat rekurensi 2 tahun yang lebih tinggi. Tingkat kesembuhan
pasien dengan nekrosis yang sedikit atau sama sekali tidak ada, lebih tinggi bila
dibandingkan dengan tingkat kesembuhan pasien tanpa kemoterapi. 1,8
 BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

 Osteosarkoma merupakan tumor ganas dari tulang.

 Didapatkan pada umur antara 5-30 tahun, dan terbanyak pada umur 10 -
20 tahun.

 Biasanya terdapat pada metafise tulang panjang yang pertumbuhannya

cepat, terbanyak pada daerah lutut.

 Diagnosis ditegakkan dengan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium,

pemeriksaan radiografi seperti plain foto, CT scan, MRI, bone scan,

angiografi dan dengan pemeriksaan histopatologis melalui biopsi.

 Prognosis osteosarkoma tergantung pada staging dari tumor dan efektif-
tidaknya penanganan.

 Penanganan osteosarkoma saat ini dilakukan dengan memberikan

kemoterapi, baik pada preoperasi (induction = neoadjuvant
chemotherapy, dan pascaoperasi (adjuvant chemotherapy).

 Pengobatan secara operasi, prosedur Limb Salvage merupakan tujuan

yang diharapkan dalam operasi suatu osteosarkoma.


Follow-up post-operasi pada penderita osteosarkoma merupakan langkah

tindakan yang sangat penting.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Mehlman T. Charles. 2010. Osteosarcoma. http://emedicine.medscape.com/

article/1256857-overview, 28 Januari 2011.

2. Patel SR, Benjamin RS. 2008. Soft Tissue and Bone Sarcomas and Bone
Metastases. dalam: Kasper DL et al. Harrison’sPrinciples of Internal
Medicine17thed. USA: McGRAW-HILL.
3. Picci P. 2007. Osteosarcoma(Osteogenic
Sarcoma). Orphanet Journal of Rare
Disease. http://www.OJRD.com/content/2/1/6, 30 Januari 2011.
4. Kawiyana S. 2009. Osteosarcoma,Diagnosis dan Penanganannya.
http://ejournal.unud.ac.id/abstrak/dr%20siki_9.pdf , 29 Januari 2011.
5. Springfield D. 2006. Orthopaedics. dalam: Brunicardi FC. Schwartz’s
ManualofSurgery8thed. USA: McGRAW-HILL.
6. Hide Geoff. 2008. Imaging in Classic Osteosarcoma. http://emedicine.
medscape.com/article/393927-overview, 28 Januari 2011.
7. Hide Geoff. 2010. Osteosarcoma,Variants. http://emedicine.medscape.com/
article/394057-overview, 28 Januari 2011.
8. National Cancer Institute. 2010. Osteosarkomaand Malignant Fibrous
HistiocytomaofBoneTreatment. http://www.cancer.gov, 28 Januari 2011.