Disusun oleh :
Ridha Rahmatunnadi
0607101010009
Pembimbing :
Dr. Zaynul Arifin Sp.OT, K-Spine
BAGIAN/SMF BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
1
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
BAB I
PENDAHULUAN
Sel stromal dapat berbentuk spindle dan atipikal, dengan nucleus yang
berbentuk irregular. Terdapat beberapa tipe osteosarkoma yang berbeda, dan
gambarannya dikelompokkan dengan sel yang paling banyak terdapat,
2
yaitu osteoblastic, chondroblastic, dan fibroblastic, meskipun tipe ini secara klinis
tidak dapat dibedakan. Osteosarkoma tipe telangiectatic mengandung ruangan
yang luas berisi darah. Pembentukan kartilago merupakan fitur utama pada
osteosarkoma periosteal dan parosteal, dan biasanya muncul dari kortek tulang,
pada aspek posterior distal dari femur.1,5
Lokasi tumor dan usia penderita pada pertumbuhan pesat dari tulang
memunculkan perkiraan adanya pengaruh dalam patogenesis osteosarkoma. Mulai
tumbuh bisa di dalam tulang atau pada permukaan tulang dan berlanjut sampai
pada jaringan lunak sekitar tulang. Epifisis dan tulang rawan sendi bertindak
sebagai barier pertumbuhan tumor ke dalam sendi.4
Osteosarkoma mengadakan metastase secara hematogen, paling sering ke
paru atau pada tulang lainnya dan didapatkan sekitar 15%-20% telah mengalami
metastase pada saat diagnosis ditegakkan. Metastase secara limpogen hampir
tidak terjadi.4
Diagnosis ditegakkan dengan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiografi seperti plain foto, CT scan, MRI, bone scan, angiografi
dan dengan pemeriksaan histopatologis melalui biopsi. Prognosis osteosarkoma
tergantung pada staging dari tumor dan efektif-tidaknya penanganan.3
Penanganan osteosarkoma saat ini dilakukan dengan memberikan
3
BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1 Definisi
2.2 Epidemiologi
Di Amerika Serikat insiden pada usia kurang dari 20 tahun adalah 4.8
kasus per satu juta populasi. Insiden dari osteosarkoma konvensional paling tinggi
pada usia 10-20 tahun, Setidaknya 75% dari kasus osteosarkoma adalah
osteosarkoma konvensional. Observasi ini berhubungan dengan periode maksimal
dari pertumbuhan skeletal. Namun terdapat juga insiden osteosarkoma sekunder
yang rendah pada usia 60 tahun, yang biasanya berhubungan dengan penyakit
paget.6
pada usia dekade ketiga. Osteosarkoma konvensional muncul pada semua ras dan
etnis, tetapi lebih sering pada afrika amerika daripada kaukasian. Osteosarkoma
konvensional lebih sering terjadi pada pria, dengan rasio 3:2 terhadap wanita.
4
Perbedaaan ini dikarenakan periode pertumbuhan skeletal yang lebih lama pada
pria. 2,5,6,7.
sering pada metafisis, dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari
tulang panjang.
b. Faktor lingkungan: satu satunya faktor lingkungan yang diketahui adalah
paparan terhadap radiasi.
c. Predisposisi genetik: displasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous
dysplasia, enchondromatosis, dan hereditary multiple exostoses and
retinoblastoma (germ-line form). Kombinasi dari mutasi RB gene
(germline retinoblastoma) dan terapi radiasi berhubungan dengan resiko
tinggi untuk osteosarkoma, Li-Fraumeni syndrome (germline p53
mutation), dan Rothmund-Thomson syndrome (autosomal resesif yang
berhubungan dengan defek tulang kongenital, displasia rambut dan tulang,
hypogonadism, dan katarak).
2.4 Klasifikasi
5
(1) karakteristik klinik seperti pada kasus osteosarkoma rahang, osteosarkoma
postradiasi, atau osteosarkoma paget;
(2) karakteristik morfologi, seperti pada osteosarkoma telangiectatic,
osteosarkoma small-cell, atau osteosarkoma epithelioid; dan
(3) lokasi, seperti pada osteosarkoma parosteal dan periosteal.2,7
Gambar 1: Predileksi osteosarkoma pada 1649 pasien dari Mayo Clinic files.
6
Stadium konvensional yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya
tidak tepat untuk digunakan pada tumor skeletal, karena tumor ini sangat jarang
untuk bermetastase ke kelenjar limfa. Pada tahun 1980 Enneking
memperkenalkan sistem stadium berdasarkan derajat, penyebaran
ekstrakompartemen, dan ada tidaknya metastase. Sistem ini dapat digunakan pada
semua tumor muskuloskeletal (tumor tulang dan jaringan lunak). Komponen
utama dari sistem stadium berdasarkan derajat histologi (derajat tinggi atau
rendah), lokasi anatomi dari tumor (intrakompartemen dan ekstrakompartemen),
dan adanya metastase.1,8
7
2.5 Gejala Klinis
Gejala biasanya telah ada selama beberapa minggu atau bulan sebelum
pasien didiagnosa. Gejala yang paling sering terdapat adalah nyeri, terutama nyeri
pada saat aktifitas dan massa atau pembengkakan. Tidak jarang terdapat riwayat
trauma, meskipun peran trauma pada osteosarkoma tidaklah jelas. Fraktur
patologis sangat jarang terjadi, terkecuali pada osteosarkoma telangiectatic yang
lebih sering terjadi fraktur patologis. 2,6,7
tumor pada paru-paru sangat jarang menyebabkan gejala respiratorik dan biasanya
menandakan keterlibatan paru yang luas. 1,5
8
Bukti radiologis dari deposit metastase pada paru dan tempat lainnya
ditemukan pada 10% sampai 20% pasien pada saat diagnosis, dengan 85% sampai
90% metastase berada pada paru-paru. Tempat metastase lainnya yang paling
sering adalah pada tulang, metastase pada tulang lainnya dapat soliter atau
multipel. Sindrom dari osteosarkoma multipel ditujukan pada adanya multipel
tumor pada berbagai tulang, dengan keterlibatan metafisis yang simetris. 8
a) Laboratorium
9
Beberapa pemeriksaan laboratorium yang penting termasuk:1
LDH
ALP (kepentingan prognostik)
Hitung darah lengkap
Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase
(ALT), bilirubin, dan albumin.
Elektrolit : Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium, magnesium,
phosphorus.
Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN), creatinine
b) Radiografi
1. X-ray
Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi
tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan
lebih jauh yang tepat. Gambaran foto polos dapat bervariasi, tetapi kebanyakan
menunjukkan campuran antara area litik dan sklerotik. Sangat jarang hanya
berupa lesi litik atau sklerotik.
10
Gambar 3: Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle
(arrow) dan difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak.
Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan
masa jaringan lunak yang luas (black arrow).
Lesi terlihat agresif, dapat berupa moth eaten dengan tepi tidak jelas atau
kadangkala terdapat lubang kortikal multipel yang kecil. Setelah kemoterapi,
tulang disekelilingnya dapat membentuk tepi dengan batas jelas disekitar tumor.
Penyebaran pada jaringan lunak sering terlihat sebagai massa jaringan lunak.
Dekat dengan persendian, penyebaran ini biasanya sulit dibedakan dengan efusi.
Area seperti awan karena sclerosis dikarenakan produksi osteoid yang maligna
dan kalsifikasi dapat terlihat pada massa. Reaksi periosteal seringkali terdapat
ketika tumor telah menembus kortek. Berbagai spektrum perubahan dapat
muncul, termasuk Codman triangles dan multilaminated, spiculated, dan reaksi
sunburst, yang semuanya mengindikasikan proses yang agresif. 2,5,6
11
Gambar 4: Sunburst appearance pada osteosarkoma di femur distal
Gnathic tumor dapat berupa litik, sklerotik atau campuran dan sering
terjadi destruksi tulang, reaksi periosteal dan ekstensi pada jaringan lunak.
osteosarkoma intracortical dideskripsikan sebagai gambaran radiolusen
dan geographic, dan mengandung mineralisasi internal dalam jumlah yang kecil.
Osteosarkoma derajat tinggi mempunyai gambaran massa jaringan lunak yang
luas dengan berbagai derajat mineralisasi yang muncul dari permukaan tulang.
Osteosarkoma parosteal secara tipikal merupakan tumor berdensitas tinggi yang
muncul dari area tulang yang luas. Tidak seperti osteochondroma, osteosarkoma
parosteal tidak melibatkan kavitas medulla tulang.7
12
2. CT Scan
3. MRI
13
Gambar 5: Gambaran MRI menunjukkan kortikal destruksi dan adanya massa
jaringan lunak.
14
4. Bone Scintigraphy
c) Angiografi
15
d) Biopsi
Biopsi yang dikerjakan tidak benar sering kali menyebabkan kesalahan diagnosis
(misdiagnosis) yang lebih lanjut akan berakibat fatal terhadap penentuan tindakan.
Akhir-akhir ini banyak dianjurkan dengan biopsi jarum perkutan (percutaneous
needle biopsy) dengan berbagai keuntungan seperti: invasi yang sangat minimal,
tidak memerlukan waktu penyembuhan luka operasi, risiko infeksi rendah dan
bahkan tidak ada, dan terjadinya patah tulang post biopsy dapat dicegah.4
Pada gambaran histopatologi akan ditemukan stroma atau dengan high-
grade sarcomatous dengan sel osteoblast yang ganas, yang akan membentuk
jaringan osteoid dan tulang. Pada bagian sentral akan terjadi mineralisasi yang
banyak, sedangkan bagian perifer mineralisasinya sedikit. Sel-sel tumor biasanya
anaplastik, dengan nukleus yang pleomorphik dan banyak mitosis. Kadang-
kadang pada beberapa tempat dari tumor akan terjadi diferensiasi kondroblastik
atau fibroblastik diantara jaringan tumor yang membentuk osteoid.4
2.8 Penatalaksanaan
a) Medikamentosa
16
mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant
kemoterapi sangat penting pada penanganan pasien dengan osteosarkoma.1
17
b) Pembedahan
sampai batas bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani
pembedahan jika memungkinkan reseksi dari tumor prmer. Tipe dari pembedahan
yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor yang harus dievaluasi dari pasien
secara individual. Batas radikal, didefinisikan sebagai pengangkatan seluruh
kompartemen yang terlibat (tulang, sendi, otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil
dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika dibandingkan
dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, dengan tingkat 5-year survival
rates sebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan dengan hanya radikal
amputasi.1
Autologous bone graft: hal ini dapat dengan atau tanpa vaskularisasi.
Penolakan tidak muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah. Pada
pasien yang mempunyai lempeng pertumbuhan yang imatur mempunyai
pilihan yang terbatas untuk fiksasi tulang yang stabil (osteosynthesis).
Allograft: penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan,
terutama selama kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft.
Prosthesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan prostesis dapat soliter
atau expandable, namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas
merupakan permasalahan tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien
remaja.
18
Rotationplasty: tehnik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor yang
berada pada distal femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor
yang besar sehingga alternatif pembedahan hanya amputasi.
o Selama reseksi tumor, pembuluh darah diperbaiki dengan cara end-to-
end anastomosis untuk mempertahankan patensi dari pembuluh darah.
Kemudian bagian distal dari kaki dirotasi 180º dan disatukan dengan
bagian proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat membuat sendi ankle
menjadi sendi knee yang fungsional.
o Sebelum keputusan diambil lebih baik untuk keluarga dan pasien
melihat video dari pasien yang telah menjalani prosedur tersebut.
Resection of pulmonary nodules: nodul metastase pada paru-paru dapat
Siklus kemoterapi: hal ini secara umum memerlukan pasien untuk masuk
rumah sakit untuk administrasi dan monitoring. Obat aktif termasuk
methotrexate, cisplatin, doxorubicin, and ifosfamide. Pasien yang ditangani
dengan agen alkylating dosis tinggi mempunyai resiko tinggi untuk
myelodysplasia dan leukemia. Oleh karena itu hitung darah harus selalu
dilakukan secara periodik. 1
Demam dan neutropenia: diperlukan pemberian antibiotic intravena. 1
19
Kontrol lokal: penanganan di rumah sakit diperlukan untuk kontrol lokal dari
tumor (pembedahan), biasanya sekitar 10 minggu. Reseksi dari metastase
juga dilakukan pada saat ini. 1
Sedangkan yang perlu diperhatikan pada pasien yang rawat jalan antara
lain:
Hitung jenis darah: pengukuran terhadap hitung jenis darah dilakukan dua
kali seminggu terhadap granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)
pasien, pengukuran G-CSF dapat dihentikan ketika hitung neutrophil
mencapai nilai 1000 atau 5000/ L.1
Kimia darah: sangat penting untuk mengukur kimia darah dan fungsi hati
pada pasien dengan nutrisi parenteral dengan riwayat toksisitas (terutama jika
penggunaan antibiotik yang nephrotoxic atau hepatotoxic dilanjutkan.1
Monitoring rekurensi: monitoring harus tetap dilanjutkan terhadap lab darah
dan radiografi, dengan frekuensi yang menurun seiring waktu. Secara umum
kunjungan dilakukan setiap 3 bulan selama tahun pertama, kemudian 6 bulan
pada tahun kedua dan seterusnya. 1
Follow-up jangka panjang: ketika pasien sudah tidak mendapat terapi selama
lebih dari 5 tahun, maka pasien dipertimbangkan sebagai survivors jangka
panjang. Individu ini harus berkunjung untuk monitoring dengan pemeriksaan
yang sesuai dengan terapi dan efek samping yang ada termasuk evaluasi
hormonal, psychosocial, kardiologi, dan neurologis. 1
2.8 Prognosis
20
a) Lokasi tumor
yang terlokalisasi. Diantara tumor yang berada pada ekstrimitas, lokasi yang lebih
distal mempunyai nilai prognosa yang lebih baik daripada tumor yang berlokasi
lebih proksimal. Tumor yang berada pada tulang belakang mempunyai resiko
yang paling besar untuk progresifitas dan kematian. Osteosarkoma yang berada
pada pelvis sekitar 7-9% dari semua osteosarkoma, dengan tingkat survival
sebesar 20% – 47%.8
b) Ukuran tumor
c) Metastase
Prognosis juga terlihat lebih baik pada pasien dengan nodul pulmoner
yang sedikit dan unilateral, bila dibandingkan dengan nodul yang bilateral, namun
bagaimanapun juga adanya nodul yang terdeteksi bukan berarti metastase. Derajat
nekrosis dari tumor setelah kemoterapi tetap merupakan faktor prognostik. Pasien
21
dengan skip metastase dan osteosarkoma multifokal terlihat mempunyai prognosa
yang lebih buruk.8
d) Reseksi tumor
Kemampuan untuk direseksi dari tumor mempunyai faktor prognosa
karena osteosarkoma relatif resisten terhadap radioterapi. Reseksi yang lengkap
dari tumor sampai batas bebas tumor penting untuk kesembuhan. 8
pasien dengan metastase. Derajat nekrosis yang lebih besar atau sama dengan
90% dari tumor primer setelah induksi dari kemoterapi mempunyai prognosa yang
lebih baik daripada derajat nekrosis yang kurang dari 90%, dimana pasien ini
mempunyai derajat rekurensi 2 tahun yang lebih tinggi. Tingkat kesembuhan
pasien dengan nekrosis yang sedikit atau sama sekali tidak ada, lebih tinggi bila
dibandingkan dengan tingkat kesembuhan pasien tanpa kemoterapi. 1,8
22
BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
23
DAFTAR PUSTAKA
24