RESUME I

I.Identitas Klien
Inisial klien : Ny. T
Usia : 44 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Diagnosa medis : hemoptysis susp TB Paru
Tanggal pengkajian : 11 / 01 / 2020

II.Riwayat Penyakit
Keluhan utama : Batuk berdarah
Riwayat kesehatan dahulu : klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang
sama, penyakit DM, hipertensi dan jantung

III.Temuan Fokus Hasil Pemeriksaan Fisik

A. Airway
Jalan Nafas : -
( ) Benda Asing
( ) Darah
( ) Bronkospasme
( √ ) Sputum
( ) Lendir
Auskultasi
( √ ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Creacles

B. Breathing(Pernafasan/ pola nafas)

Sesak nafas dengan :
(√ ) Aktifitas
( ) Tanpa aktivitas
( ) Menggunakan otot

Frekuensi RR : 28 x/menit
 Irama : teratur
Pola Nafas : kusmaull/cheyne stokes/biot
Kedalaman : dalam
Batuk : ada
Sputum : merah darah

C. Circulation
Nadi : 98 x/menit
Irama : Teratur
Tekanan Darah : 110/80
Ekstremitas dingin
Warna Kulit :
( ) Sianosis
(√ ) Kemerahan
Pengisian Kapiler 2 detik
Edema : tidak
( ) Muka
( ) Tangan
( ) Tungkai Atas
( ) Anasarka
D. Dissability
Tingkat Kesadaran
(√ ) Composmentis
( ) Apatis
( ) Delirium
( ) Somnolen
( ) Sopor
( ) Koma
Pupil
(√ ) Isokor
( ) Unisokor
( ) Miosis
( ) Midriasis
Reaksi terhadap cahaya kanan positif/
 Kiri : Positif/
GCS : E 4V5M6
Terjadi :
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan
( ) Mulut/Moncong
( ) Afasia
( ) Disatria

E. Exposure
Terdapat Luka : Tidak

IV.Pathway / WOC singkat

bakteri
↓
Masuk ke paru
↓
Proses peradangan
↓
Produksi secret berlebih

Secret susah dikelusrkan

Batuk berdarah

Bersihan jalan nafas tidak efektif

V. Analisa Data
Masalah
Data Etiologi
Keperawatan
DS: Sekresi yang kental Bersihan jalan
- klien mengatakan /darah nafas tidak
batuk berdarah efektif
- klien mengatakan sesak
bila beraktivitas
DO:
- Klien tampak batuk
berdarah
- Klien tampak gelisah
- Klien terlihat sesak safas
- Akral dingin
- Auskulatsi ronkhi +
- Tanda – tanda vital :
TD :130/80 mmhg
N : 90 x/menit
RR : 28 x/i
S : 37 ℃
Sat. 95%

VI. Diagnosa Keperawatan

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi yang kental /darah
VII. Intervensi

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

keperawatan hasil (NIC)
(NOC)
Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas
nafas tidak tindakan  Buka jalan nafas dengan teknik chin lift
efektif keperawatan selama 1 x  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
berhubungan 60 menit ventilasi
dengan diharapkan: bersihan  Lakukan fisioterapi dada sebagaimna
Sekresi yang jalan nafas efektif mestinya
kental /darah  Buang sekret dengan memotivasi pasien
. NOC untuk melakukan batuk atau menyedot
Status pernafasan lendir
Kepatenan jalan nafas  Motivasi pasien untuk bernafas pelan
 Gunakan teknik yang menyenangkan untuk
Kriteria hasil : memotivasi bernafas dalam kepada anak-
 Tingkat agitasi anak
 Tingkat kecemasan  Intruksikan bagaimana cara batuk efektif
 Pencegahan aspirasi  Bantu dengan dorongan spirometer
 Respon ventilasi  Auskultasi suara nafas, catat area yang
mekanik ventilasinya menurun atau tidak adanya
 Status frekuensi nafas suara nafas tambahan
 Kontrol gejala  Lakukan penyedotan melalui endotrakeal
 Vital sign. atau nasotrakea
 Kelola pemberian bronkodilator
 Kelola oksigen yang dilembabkan
 Ambil benda asing jika terjadi sumbatan
 Posisikan untuk memiringkan jika sesak
 Monitor status pernafasan dan oksigenasi.
VIII. Catatan Perkembangan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Ttd.
Keperawatan Keperawatan (SOAP)
1 Penurunan Jam: 14:30 Jam:15 : 30
curah jantung  Memonitor tanda S:
berhubungan tanda vital - klien
dengan mengatakan
 Memberikan terapi
penurunan batuk berdarah
oksigen 5lt/mnt
kontraktilitas - klien mengatakan
otot jantung  Memberikan posisi sesak berkurang
semi fowler O:
.
- batuk berdarah +
 Memonitor jumlah,
- pasien terlihat
bunyi dan irama
lebih tenang
jantung dengan
- Auskulatsi ronkhi
merekam EKG
+
 Melakukan kolaborasi - Tanda – tanda
dalam pemenuhan vital :
cairan elektrolit TD :130/80
dengan memasang mmhg
infus Nacl 0,9% + N : 90 x/menit
neurobion RR : 28 x/i
carbazochrome 1 amp S : 37 ℃
Sat. 95%
 Memberikan terapi
A:
injeksi as tranexamat
Masalah belum
500 mg iv
teratasi

 Memberikan terapi P:
injeksi ranitidine 1 Intervensi
amp iv dilanjutkan di rawat
inap
HR:128 x/I RR: 28 x/i

T :37,0°c SP O2 : 99%