PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTABUMI II
Jl. Soekarno Hatta No.05 Kode Pos 34519  (0724) 24419 e-mail puskesmas.ktb2@gmail.com

PERJANJIAN TERIMA TELUR

BALITA STUNTING/WASTING

 Pihak Ke-1
Nama :
Petugas :
 Pihak Ke-2
Nama Orangtua :
Nama Bayi/Balita :
Tanggal Lahir/ Umur :
Alamat Lengkap :
Posyandu :
Pengkuran BB & TB :
Status Gizi :

 Faktor determinan (validasi data)

1. JKN/BPJS :
2. Sarana Air bersih :
3. Sarana Jamban Sehat :
4. Imunisasi Lengkap :
5. Merokok (Keluarga) :
6. Kecacingan :
7. Riwayat Kehamilan Ibu :
8. Riwayat Penyerta :

Piahk ke-1 : Demikian surat perjanjian ini yang dibuat sehingga bapak/ ibu dapat memberikan telur kepada
balitanya saja tidak boleh dimakan untuk keluarganya hanya balita saja, sehingga dapat menambah berat badan
dan tinggi badan balita setiap bulannya dikarenakan telur terdapat protein tinggi dan zink . apabila berat badan
balita tidak naik berati telur tersebut tidak diberikan semuanya kepada balitanya kecuali ada penyakit penyerta
dalam kesehatan balita, sehingga kami akan memberikan teguran kepada bapak/ibu dan membatalkan perjanjian
ini.

Pihak ke-2 : Saya selaku keluarga menaati semua peratuan yang diberikan oleh pihak ke satu dan apabila tidak
memberikan telur kepada balita saya maka perjanjian tersebut dibatalkan.

Kotabumi, 20

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

( ) ( )