PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG PEMERINTAH KABUPATEN KE

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATA

UPTD PUSKESMAS MANIS UPTD PUSKESMAS M
Jl. Gusti Abdul MATA
Hamid, Kec. Manis Mata Jl. Gusti Abdul MATA
Hamid, Kec. Ma
Kab.Ketapang, Kode Pos : 78864 Kab.Ketapang, Kode Pos : 7
Email : pkm_manismataktp@yahoo.com Email : pkm_manismataktp@ya

POLI : POLI :
BPJS / Umum : BPJS / Umum :
Riwayat Alergi : Riwayat Alergi :
Ada Ada
Sebutkan ............................. Sebutkan ...........

Tidak Ada Tidak Ad

Manis Mata, Manis Mata,

Nama Pasien : Tgl. Lahir : Nama Pasien :

Alamat : No. RM : Alamat :
Diagnosa :

Nama Petugas : Paraf : Nama Petugas :

ABUPATEN KETAPANG PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
KESEHATAN DINAS KESEHATAN
KESMAS MANIS UPTD PUSKESMAS MANIS
MATA
amid, Kec. Manis Mata Jl. Gusti Abdul MATA
Hamid, Kec. Manis Mata
g, Kode Pos : 78864 Kab.Ketapang, Kode Pos : 78864
ismataktp@yahoo.com Email : pkm_manismataktp@yahoo.com

POLI :
BPJS / Umum :
wayat Alergi : Riwayat Alergi :
Ada Ada
butkan ............................. Sebutkan .............................

Tidak Ada Tidak Ada

Manis Mata,

Tgl. Lahir : Nama Pasien : Tgl. Lahir :

No. RM : Alamat : No. RM :
Diagnosa : Diagnosa :

Paraf : Nama Petugas : Paraf :