PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

KECAMATAN AIR NANINGAN

KEPALA PEKON SINAR SEKAMPUNG
Alamat :Jl. Sinar Sekampung, Pekon Sinar Sekampung, Kecamatan Airnaningan Kab Tanggamus Kode Pos 35379

SURAT REKOMENDASI
Nomor : .................................................

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ASRARI
Jabatan : KEPALA PEKON
Alamat : PEKON SINAR SEKAMPUNG KEC. AIR NANINGAN

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa :

Nama : ....................................................
Tempat Tanggal Lahir : ....................................................
Alamat : Dusun .......................................
Pekon/kelurahan : Sinar Sekampung
Kecamatan : Air Naningan
Kabupaten : Tanggamus
Adalah benar-benar berstatus sebagai

( MAJELIS TA’LIM/GURU NGAJI/PENCERAMAH/PETUGAS PENCATAT NIKAH )

Surat Rekomendasi / Keterangan ini dibuat dalam Rangka Pemberian Dana Hibah Pemerintah
Daerah Kabupaten Tanggamus Kepada Kelompok Masyarakat/Perorangan Tahun Anggaran 2018.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
dan apabila dikemudian hari Surat Keterangan ini tidak benar baik sebagian maupun seluruhnya, maka
saya sanggup mempertanggungjawabkan dan bersedia dituntut kepengadilan.

.............................., ............................... 2018

KEPALA PEKON SINAR SEKAMPUNG

ASRARI
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ....................................................
Tempat Tanggal Lahir : ....................................................
Jabatan : Penceramah
Alamat : Dusun .........................................
Pekon/kelurahan : Margomulyo
Kecamatan : Air Naningan
Kabupaten : Tanggamus
Nomor Telp./Handphone : ....................................................

Sebagai wujud perhatian, kepedulian dan penghargaan terhadap Penceramah, Pemerintah

Kabupaten Tanggamus melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah (APBD) Tahun Anggaran 2018
yang tertuang dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran ( DPA ) Pos Dana Hibah pada Kelompok
Masyarakat/Perorangan Dinas PPKAD Kabupaten Tanggamus menganggarkan Pos Bantuan Dana Hibah
Penceramah.

Dengan menyatakan kesanggupan menerima Dana Hibah untuk Penceramah dengan total yang
diberikan sebesar Rp. 600.000 ( Enam Ratus Ribu Rupiah ) Saya bersedia dan sanggup untuk diperiksa
dan diawasi oleh pihak terkait manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

......................, ................................2018
Yang Menerima

Materai
6000

( ................................................. )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ....................................................
Tempat Tanggal Lahir : ....................................................
Jabatan : Pembantu Pencatat Nikah (PPN)
Alamat : Dusun ..........................
Pekon/kelurahan : Sinar Sekampung
Kecamatan : Air Naningan
Kabupaten : Tanggamus
Nomor Telp./Handphone : ....................................................

Sebagai wujud perhatian, kepedulian dan penghargaan terhadap Pembantu Pencatat Nikah
(PPN), Pemerintah Kabupaten Tanggamus melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah (APBD)
Tahun Anggaran 2018 yang tertuang dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran ( DPA ) Pos Dana Hibah
pada Kelompok Masyarakat/Perorangan Dinas PPKAD Kabupaten Tanggamus menganggarkan Pos
Bantuan Dana Hibah Pembantu Pencatat Nikah (PPN).

Dengan menyatakan kesanggupan menerima Dana Hibah untuk Pembantu Pencatat Nikah
(PPN) dengan total yang diberikan sebesar Rp. 750.000 ( Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )
Saya bersedia dan sanggup untuk diperiksa dan diawasi oleh pihak terkait manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Sinar Sekampung, ................................2018

Yang Menerima

Materai
6000

( ................................................. )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ....................................................
Tempat Tanggal Lahir : ....................................................
Jabatan : Guru Ngaji Umum
Alamat : Dusun .........................................
Pekon/kelurahan : Margomulyo
Kecamatan : Air Naningan
Kabupaten : Tanggamus
Nomor Telp./Handphone : ....................................................

Sebagai wujud perhatian, kepedulian dan penghargaan terhadap Guru Ngaji Umum, Pemerintah
Kabupaten Tanggamus melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah (APBD) Tahun Anggaran 2018
yang tertuang dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran ( DPA ) Pos Dana Hibah pada Kelompok
Masyarakat/Perorangan Dinas PPKAD Kabupaten Tanggamus menganggarkan Pos Bantuan Dana Hibah
Guru Ngaji Umum.

Dengan menyatakan kesanggupan menerima Dana Hibah untuk Guru Ngaji Umum dengan total
yang diberikan sebesar Rp. 600.000 ( Enam Ratus Ribu Rupiah ) Saya bersedia dan sanggup untuk
diperiksa dan diawasi oleh pihak terkait manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Margomulyo, ............................................2018
Yang Menerima

Materai
6000

( ................................................. )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ....................................................
Tempat Tanggal Lahir : ....................................................
Jabatan : Ketua Majelis Ta’lim
Alamat : Dusun .........................................
Pekon/kelurahan : Margomulyo
Kecamatan : Air Naningan
Kabupaten : Tanggamus
Nomor Telp./Handphone : ....................................................

Sebagai wujud perhatian, kepedulian dan penghargaan terhadap Majelis Ta’lim, Pemerintah
Kabupaten Tanggamus melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah (APBD) Tahun Anggaran 2018
yang tertuang dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran ( DPA ) Pos Dana Hibah pada Kelompok
Masyarakat/Perorangan Dinas PPKAD Kabupaten Tanggamus menganggarkan Pos Bantuan Dana Hibah
Majelis Ta’lim.

Dengan menyatakan kesanggupan menerima Dana Hibah untuk Majelis Ta’lim dengan total yang
diberikan sebesar Rp. 500.000 ( Lima Ratus Ribu Rupiah ) Saya bersedia dan sanggup untuk diperiksa
dan diawasi oleh pihak terkait manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Margomulyo, ............................................2018
Yang Menerima

Materai
6000

( ................................................. )
 BIODATA LENGKAP
( MAJELIS TA’LIM / GURU NGAJI / PENCERAMAH / PENCATAT NIKAH )

NAMA : ..................................................................

TEMPAT TANGGAL LAHIR : ..................................................................

JENIS KELAMIN : ..................................................................

PEKERJAAN / JABATAN : ..................................................................

PEPKON/KELURAHAN : ..................................................................

KECAMATAN : ..................................................................

KABUPATEN : ..................................................................

......................, ................................... 2018

Yang Bersangkutan

( ..................................................... )