BERITA ACARA

MUSYAWARAH DATA KELUARGA MISKIN

CALON PENERIMA MANFAAT BLT DANA DESA

Berkaitan dengan pengajuan data keluarga miskin calon penerima manfaat BLT dana desa tahun
2020 di Dusun 3 Sinar Jawa Pekon sinar Jawa Kecamatan Air Naningan Kabupaten Tanggamus
Provinsi Lampung Maka pada hari Selasa Tanggal 21 tanggal Blan April tahun 2020, bertempat
di kediaman Saudari MARYATIN . Telah menyelenggarakan musyawarah pengajuan calon
penerima manfaat BLT dana desa tahun 2020 yang dihadiri oleh Warga Dusun 3 Sinarjawa,
Tokoh masyarakat , Agama dan unsur lainnya . Sebagaimana yang tercantum di dalam daftar
hadir ( Terlampir )

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi musyawarah, seluruh peserta musyawarah

menyetujui serta memutuskan Bahwa :

- Apabila ada warga Dusun 3 Sinar jawa yang lolos administrasi penerima manfaat BLT
Dana Desa / APBN maka warga tersebut siap untuk berbagi kepada warga lain Di dusun 3
Sinar Jawa yang tidak menerima atau mendapat bantuan dalam bentuk apapun .

Keputusan ini diambil secara musyawarah - mufakat .

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Sinar Jawa 21 April 2020

Mengetahui

Warga Masyarakat Dusun 3

Pekon Sinar Jawa
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………

T.T.L : ………………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Menyatakan bahwa , Apabila saya nantinya lolos administrasi pengajuan kriteria data miskin
BLT/APBN, Maka saya siap untuk berbagi dan membantu kepada warga Dusun 3 sinar jawa
yang tidak dapat bantuan dalam bentuk apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan apabila saya tidak mengindahkan/ mentaati
pernyataan ini , maka saya siap diajukan keranah hukum dan perundang undangan yang
berlaku .
Sinar jawa, ………………….
Yang Menyatakan

Materai

……………………………
 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH KELUARGA CALON PENERIMA MANFAAT
BLT DANA DESA TH 2020
Selasa 21 April 2020

No Nama Alamat Tanda tangan

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33
34

35

36

37

38

39

40