UKM GULA SEMUT

“ AREN LESTARI “
PEKON AIR NANINGAN KEC. AIR NANINGAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (sesuai KTP) : TIN WATINI

Alamat (sesuai KTP) : KRAMAT JATI Kel. Air Kubang Kec. Air Naningan

Kab. Tanggamus Provinsi Lampung

Jabatan : Pemilik

Nama Perusahaan : Gula Semut Aren Lestari

Alamat Perusahaan : KRAMAT JATI Kel. Air Kubang Kec. Air Naningan

Kab. Tanggamus Provinsi Lampung

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Kami belum pernah mendapatkan fasilitasi pembiayaan sertifikasi halal dari
pihak mana pun;
2. Kami adalah pelaku usaha yang memiliki omzet (hasil penjualan) tahunan
dibawah Rp1.000.000.000,00 (satu milyar rupiah);
3. Kami telah melakukan usaha ..… tahun;
4. Kami bersedia hanya mencantumkan label halal pada produk yang telah
disertifikasi halal;
5. Saya menjamin kebenaran kelengkapan data dan dokumen yang menjadi
persyaratan penerimaan fasilitasi sertifikasi halal bagi UMK dari Kementerian
Agama RI. Apabila ternyata data dan informasi tersebut tidak benar, maka risiko
yang diakibatkannya menjadi tanggung jawab saya;
6. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan terbukti
merugikan Negara, maka saya bersedia bertanggung jawab dan diproses sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima
konsekuensi hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Keramat Jati, 09 Oktober 2020

Pemilik UKM GULMUT Aren Lestari

materai Rp6.000,0

TIN WATINI