PENDOKUMENTASIAN SOAP PADA KB SUNTIK 3 BULAN

Oleh:

Sri Rejeki

MAHASISWA RPL
PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III
TAHUN 2019
 ASUHAN KEBIDANAN AKSEPTOR BARU KB SUNTIK 3 BULAN

PADA NY.M

Tanggal Pengkajian : 1 September 2019

A. DATA SUBJEKTIF

1. Biodata

Ibu Suami

Nama : Ny. M Tn. H

Umur : 24 Tahun 26 Tahun

Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia Jawa/ Indonesia

Agama : Islam Islam

Poendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : IRT Swasta

Alamat : Jl. Tebet Timur Dalam Rt.03/09 No.3, Jakarta Selatan

2. Keluhan utama

Ibu mengatakan ingin mendapatkan KB suntik 3 bulan.

3. Status perkawinan

Umur kawin : 23 tahun

Lama kawin : 1 tahun

4. Riwayat menstruasi

a. Haid

Menarche : 14 th

Siklus : 7-8 hari

Banyaknya : 3 pembalut/ hari

 Warnanya : merah kehitaman

Baunya : anyir

Keluhan : tidak ada

Fluor albus : tidak ada

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, dan bayi yang lalu

No. Kehamilan Persalinan Anak Nifas KB

Ke Usia Jenis Penolong Tmpt Penyulit BB/PB Seks H/M Pnylt ASI
Persalinan

1. 1 9 bln Spontan Bidan BPS - 3200/49 Lk H - + -

5. Riwayat kesehatan klien dan keluarganya

a. Riwayat kesehatan klien

Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit menular, menurun dan menahun.

Seperti : Asma, jantung, DM, Hipertensi, TBC, dan Gemeli.

b. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit menular, menurun
dan menahun. Seperti : Asma, jantung, DM, Hipertensi, TBC, dan Gemeli.

6. Riwayat KB yang lalu

Ibu mengatakan sejak setelah kelahiran anak pertama ingin menggunakan KB Pil 3 bulan.

7. Riwayat social budaya

Ibu mengatakan tetap dekat dengan keluarga dan masyarakat.

8. Riwayat social budaya keluarga

Ibu mengatakan keluarga tetap dekat dengan masyarakat.

9. Riwayat spiritual

Ibu mengatakan tetap mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa.

10. Pola kebiasaan sehari – hari

a. Pola Nutrisi

Ibu mengatakan makan 3x/hari dengan porsi nasi dengan lauk dan sayur,
minum air putih 7-8 gelas per hari.

b. Pola Aktivitas

Ibu mengatakan melakukan kegiatan rumah tangga dengan dibantu suami dan
keluarga.

c. Pola Istirahat

Ibu mengatakan tidur malam ±8 jam dan tidur siang ±1 jam per hari tanpa ada
keluhan.

d. Pola Eliminasi

Ibu mengatakan BAK ±6-7x/hari dan BAB ±1x/hari tanpa ada keluhan.

e. Pola Personal Hygiene

Ibu mengatakan mandi 2x/hari, gosok gigi setiap mandi, keramas 3x/minggu,
ganti baju setiap selesai mandi.

f. Pola Seksual

Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 2-3x/minggu.

B. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik Umum

a. Keadaan umum : baik

b. Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Denyut nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit
 Suhu : 36,50 C

c. BB : 52 kg

d. TB : 160 cm

2. Pemeriksaan fisik khusus

a. Kepala : simetris, tidak terdapat benjolan, bersih

b. Muka : tidak pucat, tidak ada perubahan warna kulit, tidak oedema

c. Hidung : bentuknya simetris, tidak ada pembesaran polip, tidak ada

pernafasan cuping hidung

d. Telinga : bentuknya simetris, pengeluaran serumen normal

e. Mulut : mukosanya lembab, tidak ada pembesaran tonsil

f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada

pembesaran vena jugularis, tidak ada keterbatasan gerak

g. Payudara : simetris, bentuk puting normal, tidak ada nyeri, tidak ada
benjolan abnormal

h. Ketiak : tidak ada pembesaran kelenjar limphe

i. Perut : tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda kehamilan

j. Genetalia : tidak ada varices, tidak ada kondiloma

k. Anus : tidak ada haemoroid

l. Eekstrimitas : simetris, tidak oedema, tidak varicestidak pucat/cyanosis

pada ujung jari

C. ANALISA

Ny. M akseptor baru KB suntik 3 bulan

D. PENATALAKSANAAN

Tanggal : 1 September 2019

Jam : 10.15 WIB

1. Memberitahukan semua tindakan yang akan di lakukan, yaitu melakukan TTV,

penyuntikan dan konseling.

2. Memberikan konseling awal KB kepada ibu yaitu menjelaskan tentang semuanya, baik
kelebihan dan efek samping tentang KB :

- Pil

Kelebihan : haid teratur, mencegah anemia, kesuburan cepat kembali

Kerugian : mahal, bosan dipakai tiap hari, BB meningkat

- Suntik 1 bulan

Kelebihan : haid teratur, tidak cocok untuk laktasi

Kerugian : BB meningkat, spooting

- Suntik 3 bulan

Kelebihan : cocok untuk laktasi, lebih lama dari 1 bulan

Kerugian : spooting, BB meningkat

- Implant

Kelebihan : sangat efektif, tidak mengganggu ASI

Kerugian : spooting, hipermenore

- IUD

Kelebihan : jangka panjang, tidak meningkatkan BB (coper T)

Kerugian : hipermenore, rasa sakit saat haid

- MOW

Kelebihan : jangka panjang, tidak mengandung hormon

Kerugian : resiko pembedahan, keberhasilan hamil sangat tipis

3. Memberitahu konseling tentang KB Suntik 3 bulan

Definisi : alat kontrasepsi yang disuntikan pada daerah gluteal antara SIAS dan
lumbal ke-5 1/3 bagian, diberikan setiap 3 bulan

Keuntungan :

- Sangat efektif

- Pencegahan kehamilan jangka panjang

- Tidak mempengaruhi produksi ASI

- Tidak berpengaruh pada hubungan suami istri

Kerugian :

- Perdarahan yang tak menentu

- Terjadi amenorea

- Masih terjadi kemungkinan hamil

Efek samping :

- Kenaikan/penurunan BB

- Gangguan siklus haid

- Spooting

- amenorea

4. Memberikan inform consent kepada ibu yaitu dengan memberitahu ibu untuk
menandatangani di buku catatan KB, guna sebagai bukti ibu telah menyetujui untuk
mengikuti suntik KB.

5. Mempersiapkan pasien dan lingkungan yaitu dengan menutup jendel/pintu supaya

privasi pasien tetap terjaga dan mempersilahkan pasien berbaring sambil memposisikan
diri.

6. Menyiapkan alat :

- Depo Progestin 1 vial

- Spuit 5 cc

- Kapas alkohol

7. Melakukan penyuntikan KB dengan mengocok vial KB suntik dengan rata, menyedot

dengan spuit 5 cc hingga habis, desinfeksi daerah yang akan disuntik dengan kapas
alkohol sekali usap buang, melakukan penyuntikan di pantat secara IM 1/3 SIAS.
8. Menganjurkan ibu untuk kontrol bila sewaktu-waktu ada keluhan.

9. Menganjurkan pasien untuk kunjungan ulang dengan mencantumkan tanggal.

10. Mendokumentasikan semua tindakan yang dilakukan untuk dijadikan bukti dalam
pelaksanaan pemberian asuhan.