Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dahlan Sahi

Tempat tanggal lahir : Umbele 16-08-1962

Tanda pengenal : KTP no : 7271031608620003

Alamat : jl. Teluk tomini no 40 D

Dengan ini member kuasa kepada :

Nama : Nurcholis Abdurrahman

Tempat/tgl lahir : Palu 14-05-99

Tanda pengenal : KTP no : 8272051405990003

Alamat : Mario,Rum

(“selenjutnya disebut sebagai penerima kuasa”)

Untuk mengajukan permohonan dan mengurus perpanjangan Surat Tanda Nomor Kendaraan
Bermotor ( STNK ) sampai selesai pada instansi yang berwenang dengan spesifikasi sebagai
berikut :

Dengan kuasa ini saya beri dengan rasa tanggung jawab .

PALU 6 November 2019

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Anda mungkin juga menyukai