66

Lembar Evaluasi APBG

Kabupaten :
Kecamatan :
Gampong :

Kesesuaian
No. Aspek/ Komponen Periksa Alat Verifikasi Keterangan
Ya Tidak
1 Aspek Administrasi dan Legalitas
1.1 Apakah semua dokumen evaluasi telah
diterima dari Gampong secara lengkap
1.2 Apakah pengajuan Rancangan Qanun Keputusan hasil Musyawarah Berdasarkan aturan, 3 hari setelah
Gampong tentang APBG atau Rancangan Tuha Peut Pembahasan dan disepakati bersama. Qanun
Qanun Gampong tentang Perubaham Penyepakatan Qanun Gampong Gampong tentang APBG/Qanun
APBG dilakukan tepat waktu tentang APBG/Perubahan APBG Gampong tentang Perubahan APBG
(lihat tanggal keputusan) harus diajukan kepada Bupati atau
camat untuk dievaluasi
1.3 Apakah Tuha Peut telah menyepakati Keputusan hasil Musyawarah Berdasarkan Permendagri Nomor
Rancangan Qanun Gampong tentang Tuha Peut Pembahasan dan 110 tahun 2016 mengenai Tuha
APBG/ Rancangan Qanun Gampong Penyepakatan Qanun Gampong Peut Gampong
tentang Perubaham APBG tentang APBG/Perubahan APBG
Kesimpulan penilaian aspek Administrasi dan Legalitas:
 67

2 Aspek Kebijakan dan Struktur APBG/Perubahan APBG

2.1 Umum
2.1.1 Apakah Rancangan Qanun Gampong RKPG atau RKPG Perubahan
tentang APBG/Perubahan APBG disusun tahun berkenaan
berdasarkan RKPG/RKPG Perubahan tahun
berkenaan
2.1.2 Apakah penempatan pos Pendapatan telah
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
2.2 Pendapatan
2.2.1 Apakah estimasi pendapatan rasional dan
realistis
2.2.2 Apakah estimasi pendapatan Gampong yang Qanun Gampong terkait PAG
bersumber dari Pendapatan Asli Gampong (misal Qanun Gampong tentang
rasional dan realistis, serta didapatkan Pungutan, dll)
secara legal dan telah diatur dalam
Peraturan Gampong
2.2.3 Apakah estimasi pendapatan Gampong yang
bersumber dari Dana Transfer rasional dan
realistis
2.3 Belanja
2.3.1 Apakah penempatan pos Belanja telah
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
2.3.2 Semua kegiatan Belanja Gampong telah Peraturan Bupati tentang Daftar
sesuai dengan Kewenangan Gampong Inventaris Kewenangan Gampong
2.3.3 Apakah ada program/kegiatan yang
dilakukan lebih dari 1 (satu) tahun anggaran
(multiyears)
2.3.4 Apakah belanja Gampong yang ditetapkan
dalam APBG paling banyak 30% diperguna-
kan untuk:
1. siltap dan tunjangan Kades dan perangkat
 68

Gampong;
2. operasional Pemerintahan Gampong;
3. tunjangan dan operasional Tuha Peut; dan
4. insentif rukun tetangga dan rukun warga.
2.3.5 Siltap, tunjangan dan operasional untuk Peraturan Bupati tentang ADG
Keuchik dan Perangkat Gampong sesuai yang atau Peraturan Bupati tentang
ditetapkan dalam Peraturan Bupati. Penetapan Siltap Keuchik dan
Perangkat Gampong
2.3.6 Besaran Tunjangan dan Operasional untuk Peraturan Bupati tentang ADG
Anggota Tuha Peut, sudah dianggarkan atau Peraturan Bupati tentang
sesuai yang ditetapkan dalam Peraturan Penetapan Siltap Keuchik dan
Bupati Perangkat Gampong
2.3.7 Alokasi belanja dengan output yang akan Standar Harga yang ditetapkan
dihasilkan logis karena telah Kabupaten
memperhitungkan tingkat kemahalan dan
geografis (Standar Harga)
2.4 Pembiayaan
2.4.1 Apakah penempatan pos Pembiayaan telah
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
2.4.2 Apakah ada pos pengeluaran pembiayaan
untuk pembentukan Dana Cadangan
2.4.3 Apakah Pembentukan Dana Cadangan telah Peraturan Gampong tentang Dana
ditetapkan dengan Peraturan Gampong Cadangan
2.4.4 Apakah ada pos pengeluaran pembiayaan
untuk penyertaan modal pada BUMG
2.4.5 Apakah penyertaan modal pada BUMG, telah Peraturan Gampong tentang
sesuai dengan peraturan perundang- Pembentukan BUMG dan hasil
undangan dan ditetapkan melalui Peraturan analisa kelayakan usaha
Gampong dan memenuhi nilai kelayakan
usaha
2.4.6 Pada evaluasi Perubahan APBG, pada pos
penerimaan pembiayaan terdapat SilPA tahun
anggaran sebelumnya
 69

2.4.7 Pada evaluasi Perubahan APBG, apakah

SilPA tahun sebelumnya telah digunakan
seluruhnya.
Kesimpulan penilaian aspek Administrasi dan Legalitas:
Evaluasi dilakukan tanggal :
Hasil Evaluasi (coret yang tidak sesuai):
Tanda tangan Ketua Tim Evaluasi
 Untuk disetujui Bupati Nama :

 Untuk Diperbaiki Gampong Jabatan :

70