PROGRAM NASIONAL (PROGNAS) GAMBARAN UMUM b)_menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS ©) menurunkan angka kesakitan Tuberkulosis 4d) pengendalian resistensi antimikroba €) _pelayanan geriatri implementasi program ini di rumah sakit dapat berjalan balk apabila mendapat dukungan Penuh dari pimpinan/direktur rumah sakit berupa penetapen regulasi, pembentukan Paarasa8 Pengelola, penyediaan fasilitas, sarana dan dukungan finansial untuk mendukung. pelaksanaan program. SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI Standar 1 Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya. Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.4 dan Standar 1.2 Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesual dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut. 3) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan erlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan paripurna. b)_mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar ©)__meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termesch kepedulian terhadap ibu dan bayi. 4) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dian neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam) ©) _meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina tekre, dalam pelaksanaan IMO dan pemberian ASI Eksklusif §)_meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan Pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana pelayanan kesehatan lainnya, 8) _meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR. 4) _melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan Program RSSIB 10 langkah Menyusui dan peningkatan kesehatan ibu 1) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 Jam, meliputi pula Belaksanaan rumah sakitsayang ibu dan bayl, pelayanan ASI eksklusif {termasuk IMD), pelayanan metode kangguru, dan SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK (lihat juga PAP 3.1) 4) dalam rencana strategts (Renstra),rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit, termasuk "upaya peningkatan pelayanan PONEK 24 jam INSTRUMEN SURVE] STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKT © EDI) 1.2i) tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat gabung 1) pembentukan Tim PONEK m) Tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya 1) terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk stabilisasi sebelum dipindahkan ©) pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan p) pelaporan dan analisis meliput: 1) _angka keterlambatan operasi sectio caesaria (SC) (> 30 menit) 2) angka keterlambatan penyediaan darah (> 60 menit) 3) _angka kematian ibu dan bayi 4) _kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir ae Telusur Skor 1. Ada regulasi R ] 1) Regulasi tentang pelayanan PONEK 24jam | 10 | TL rumah sakit tentang 2) Perencanaan RS memuat rencana kegiatan | - | pelaksanaan PONEK oF PONEK 24 Jam di rumah sakit dan ada rencana kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah sakit. (R) 2. Ada bukti D_ | Bukti rapat yang melibatkan Pimpinan RS dalam | 10 | TL keterlibatan ‘menyusun kegiatan PONEK dalam perencanaan pimpinan rumah RS Paes sakit di dalam o|m menyusun w | © Pimpinan RS kegiatan PONEK. ‘© Kepala bidang/divisi (DW) * Kepala unit pelayanan #Ketua/anggota Tim PONEK 624 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT » EDI 1.1TT 3. Ada bukti upaya Bukti tentang pelaksanaan peningkatan 10] 7 peningkatan kesiapan rumah sakit PONEK 24 jam, antara lain kesiapan rumah berupa: mabe sakit dalam 1) Daftar jaga PPA di GD ofa melaksanakan 2) Daftar jaga staf di kamar operasi fungsi pelayanan 3) Daftar jaga staf di kamar bersalin obstetrik dan neonatus ‘+ Ketua/anggota Tim PONEK termasuk + Kepala bidang/divisi/bagian pelayanan + Kepala/staf unit pelayanan kegawat = PPA daruratan (PONEK 24 Jam). (O.W) 4. Ada bukti 41) Bukti pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelay- | 10 | TL Pelaksanaan anan kesehatan rujukan dalam 2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk SAAT rangka PONEK 3) Bukti kerjasama dengan fasiltas pelayanan | q | yy (lhat juga ARK 5) Kesehatan rujukan (0,w) * Ketua/anggota Tim PONEK + _Kepala/staf unit pelayanan 5. Ada bukti Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan 10 | TL pelaksanaan ‘evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan sistem monitoring bayi (RSSIB), meliput So) ttet dan evaluasi 1) instrumen penilaian ola program rumah 2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen pe- sakit sayang ibu rilaian dan bayi (RSSIB). (ow) © Ketua/anggota Tim PONEK © Kepala bidang/divisi/bagian + _Kepata unit pelayanan | 6. Ada bukti Bukti tentang laporan dan hasil analisis 10 | TL pelaporan dan engukuran mutu dan laporan meliputi 2) s.d 4) analisis yang di maksud dan tujuan, termasuk antara lain: 5 a meliputi 1) 1) kasus perdarahan post partum ofa sampai dengan 2) kasus pre eklampsia 4) di maksud dan 3) kasus infeksi nifas ‘tujuan. (D,W) 4) kasus partus lama 5) pelaksanaan ante natal care * Ketua/anggota Tim PONEK ‘+ Komite/Tim PMKP + Kepala bidang/divisi/bagian + Kepala unit pelayanan INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT » EDIS 1.1 @Standar 1.1 Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK. Elemen Penilaian’ rT Telusur Skor 1. Ada bukti R | Regulasi yang meliputi 10] 1 terbentuknya 1) Penetapan Tim PONEK Tim PONEK 2) Pedoman kerja Tim PONEK ele dan program 3) Program kerja Tim PONEK ola kerjanya.(R) 2, Ada bukti D_ | Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan | 10 | TL pelatihan PONEK pelayanan s/s PONEK. (DW) | W | Ketua/anggota Tim PONEK ol|qm *_Kepala diklat 3. Ada bukti D_| Bukti laporan tentang pelaksanaan program Tim| 10 | TL pelaksanaan PONEK program Tim oe PONEK. (DW) | W | Ketua/anggota Tim PONEK ola @. Tersediaruang | D | Buktitentang denah ruangan, daftar inventaris | 10 | TL pelayanan yang (sarana dan prasarana, fasilitas dan alat ) ruang memenuhi pelayanan PONEK sesuai peraturan perundang- | ° | TS persyaratan undangan ofa untuk PONEK. (0.0m) Linat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin, © | ruang nifas, ruang perinatologi, kamar operasi, ruang ante natal care (ANC) # Ketua/anggota Tim PONEK w | + Kepala/staf unit pelayanan Standar 1.2 Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif, melaksanakan edukasi dan perawatan metode kangguru pada bayi berat badan lahir rendah (BLA). Elemen Penilaian ara Telusur Skor T. Terlaksananya | © | Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung a0] TL rawat gabung. (ow) w | © Ketua/anggota Tim PONEK 5 | 1s ‘© Kepala unit pelayanan o |i # Pasien/keluarga 626 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAATT « EDI 1.12. Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendo- rong pemberian ASI Ekslusif. (OW) Lihat pelaksanaan pelayanan IMD. * Lihat pelaksanaan pemberian edukasi ten- tang IMD dan edukasi ASI eksklusif dalam rekam medis ‘© Lihat ketersediaan materi edukasi tertulis, tentang IMD dan ASI eksklusif Ketua/anggota Tim PONEK Kepala/staf unit pelayanan PPA/staf klinis Pasien/keluarga 3. Ada bukti pelak- sanaan edukasi dan perawatan metode kangguru (PMk) pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR). (2,.0.W) 1) Bukti pelaksanaan tentang asuhan PMK dalam rekam medis pasien 2) Bukti pelaksanaan tentang pemberian edukasi perawatan metode kanguru (PMK) dalam rekam medis pasien 3) Bukti materi tentang edukasi PMK ‘+ Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di unit PMK/bayi baru lahir © Lihat pelaksanaan edukasi tentang PMK ‘+ Lihat ketersediaan materi edukasi tentang PMK Kepala/staf unit pelayanan PA/staf klinis Pasien/keluarga INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 20 [nt 5 [ts o |rr 10] TL 5 | 1s oj} er‘SASARAN II: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS. Standar 2 Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang- undangan. ‘Maksud dan Tujuan Standar 2 Dalam waktu yang singkat virus human immunodeficiency virus (HIV) telah mengubah keadaan sosial, moral, ekonomi dan kesehatan dunia. Saat ini HIV/AIDS merupakan masalah kesehatan terbesar yang dihadapi oleh komunitas global. Saat ini, pemerintah telah mengeluarkan kebijakan dengan melakukan peningkatan fungsi pelayanan kesehatan bagi orang hidup dengan HIV/AIDS (ODHA). Kebijakan ini menekankan kemudahan akses bagi orang hidup dengan HIV/AIDS (ODHA) untuk mendapatkan layanan pencegahan, pengobatan, dukungan dan perawatan, sehingga diharapkan lebih banyak ‘rang hidup dengan HIV/AIDS (ODHA) yang memperoleh pelayanan yang berkualitas. Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan standar pelayanan bagi rujukan orang dengan HIV/AIDS (ODHA) dan satelitnya dengan langkah- langkah pelaksanaan sebagai berikut: ‘a)_ meningkatkan fungsi pelayanan Voluntary Counseling and Testing (VCT); b)_meningkatkan fungsi pelayanan Prevention Mother to Child Transmision (PMTCT); ©) meningkatkan fungsi pelayanan Antiretroviral Therapy (ART) atau bekerjasama dengan RS yang ditunjuk; d)_meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Oportunistik (10); e) meningkatkan fungsi pelayanan pada ODHA dengan faktor risiko Injection Drug Use (IDU); dan meningkatkan fungsi pelayanan penunjang, yang meliputi: pelayanan gizi, laboratorium, dan radiologi, pencatatan dan pelaporan. Elemen Penilaian eeciges Telusur Skor 1. Adanya regulasi_ | R |1) Regulasi tentang pelayanan penanggulan- | 10 | TL rumah sakit dan gan HIV/AIDS dukungan penuh ealae manajemen 2) Perencanaan RS memuat rencanakegiatan | 4 | 7, dalam pelayanan pelayanan penanggulangan HIV/AIDS penanggulangan HIV/AIDS. (R) 628 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT » EDISI 1.1SASARAN II: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS. Standar 2 Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang- undangan. ‘Maksud dan Tujuan Standar 2 Dalam waktu yang singkat virus human immunodeficiency virus (HIV) telah mengubah keadaan sosial, moral, ekonomi dan kesehatan dunia. Saat ini HIV/AIDS merupakan masalah kesehatan terbesar yang dihadapi oleh komunitas global. Saat ini, pemerintah telah mengeluarkan kebijakan dengan melakukan peningkatan fungsi pelayanan kesehatan bagi orang hidup dengan HIV/AIDS (ODHA). Kebijakan ini menekankan kemudahan akses bagi orang hidup dengan HIV/AIDS (ODHA) untuk mendapatkan layanan Pencegahan, pengobatan, dukungan dan perawatan, sehingga diharapkan lebih banyak ‘orang hidup dengan HIV/AIDS (ODHA) yang memperoleh pelayanan yang berkualitas. Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan standar pelayanan bagi rujukan orang dengan HIV/AIDS (ODHA) dan satelitnya dengan langkah- langkah pelaksanaan sebagai berikut: ‘a)_ meningkatkan fungsi pelayanan Voluntary Counseling and Testing (VCT); b)_meningkatkan fungsi pelayanan Prevention Mother to Child Transmision (PMTCT); ©) meningkatkan fungsi pelayanan Antiretroviral Therapy (ART) atau bekerjasama dengan RS yang ditunjuk; d)_meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Oportunistik (10); e)_meningkatkan fungsi pelayanan pada ODHA dengan faktor risiko Injection Drug Use (10U); dan ‘meningkatkan fungsi pelayanan penunjang, yang meliputi: pelayanan gizi, laboratorium, dan radiologi, pencatatan dan pelaporan. Elemen Penilaian endars Telusur Skor 1. Adanya regulasi_ | R |1) Regulasi tentang pelayanan penanggulan- | 10 | TL rumah sakit dan gan HIV/AIDS ‘dukungan penuh alae manajemen 2) Perencanaan RS memuat rencanakegiatan | 4 | 7, dalam pelayanan pelayanan penanggulangan HIV/AIDS penanggulangan HIV/AIDS. (R) 628 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT » EDISI 1.12. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan Penanggulangan HIV/AIDS. (D.W) Bukti rapat yang melibatkan Pimpinan RS dalam | 10 menyusun kegiatan pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. Pimpinan RS Kepala bidang/divisi/bagian Kepala unit pelayanan Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS 3. Pimpinan Bukti tentang keterlibatan pimpinan RS dalam 10 rumah sakit menetapkan keseluruhan proses/mekanisme berpartisipasi dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS >a dalam termasuk pelaporannya 0 menetapkan keseluruhan proses/ = Pimpinan RS mekanisme ‘© Kepala bidang/divisi/bagian dalam pelayanan © Kepala unit pelayanan enanggulangan ‘© Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS HIV/AIDS ‘termasuk pelaporannya (OW) 4. Terbentuk dan Regulasi yang meliputi: 10 berfungsinya Tim 1) Penetapan Tim HIV/AIDS HIV/AIDS rumah 2) Pedoman kerja Tim HIV/AIDS. a sakit(R) 3) Program kerja Tim HIV/AIDS o 5. Terlaksananya Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan 10 pelatihan untuk penanggulangan HIV/AIDS meningkatkan a kemampuan © Ketua/anggota Tim HIV/AIDS ° teknis Tim HIV/ © Kepala diklat ADS sesuai standar. (D,W) 6. Terlaksananya fungsi rujukan 1) Bukti pelaksanaan rujukan ke fasilitas pela- | 10 yanan kesehatan HIV/AIDS pada 2). Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk rumah sakit 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan | 9 sesuai dengan kesehatan rujukan kebijakan yang berlaku. (D) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT © EDISI 1.1 TTT a7. Terlaksananya D_ | Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang a0 [1 pelayanan VCT, meliputi VCT, ART, PMTCT, 10, ODHA dengan ART, PMTCT, 10, faktor risiko IDU, penunjang Fale ODHA dengan o |i faktor risiko IDU, Penunjang sesuai dengan kebijakan. (0) ‘SASARAN i: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS Standar 3 Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya melalui kegiatan: a) promosi kesehatan; ») surveilans tuberkulosis; ¢) pengendalian faktorrisiko; @) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis; ) pemberian kekebalan; dan f)_pemberian obat pencegahan ‘Maksud dan Tujuan Standar 3, Standar 3.1, Standar 3.2 dan Standar 3.3 Pemerintah telah mengeluarkan kebijakan penanggulangan tuberkulosis berupa upaya kesehatan yang mengutamakan aspek promotif, preventif, tanpa mengabaikan aspek kuratif dan rehabilitatif yang ditujukan untuk melindungi kesehatan masyarakat, menurunkan angka kesakitan, kecacatan atau kematian, memutuskan penularan mencegah resistensi obat dan mengurangi dampak negatifakibat tuberkulosis. Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tubekulosis melalui kegiatan yang meliputi a) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan komprehensif mengenai pencegahan penularan, penobatan, pola hidup bersih dan sehat (PHBS) sehingga terjadi perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasien dan keluarga, engunjung serta staf rumah sakit Surveilanstuberkulosis, merupakan kegiatanmemperoleh dataepidemiologi yang diperlukan dalam sistem informasi program penanggulangan tuberkulosis, seperti pencatatan dan pelaporan tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan pelaporan tuberkulosis resistensi obat. ©) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit pengendalian faktor risiko ‘tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit ‘tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infoksi tuberkulosis di rumah sakit d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasienyang datang kerumah sakit, setelah pemeriksaan, penegekan diagnosis, penetapan kiarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis. ‘Sedangkan untuk penanganan kasus ilaksanakan sesuaitata aksana padapedoman nasional pelayanan kedokteran tuberkulosis dan standar lainnya sesuai dengan peraturanperundang- undangan. b) 630 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 ——__--- -e) Pemberian kekebalan Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemiberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya enurunan risiko tingkat pemahaman tuberkulosis sesuai dengan peraturan perundang- undangan. 4) Pemberian obat pencegahan Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah 5 (lima) tahun yang kontak erat dengan pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan ADS (ODHA) yang tidak terdiagnosa tuberkulosis; pupulasi tertentu lainnya sesuai peraturan perundang-undangan, Kunci keberhasilan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit adalah ketersediaan tenaga-tenaga kesehatan yang sesuai kompetensi, prasarana, sarana dan manajemen yang handal, oa Telusur Skor 1. Ada regulasi R 1) Regulasi tentang pelayanan penanggulan- | 10 | TL rumah sakit ten- gan tuberkulosis tang pelaksanaan ; penanggulangan 2) Perencanaan RS memuat rencanakegiatan | 9 | 77 tuberkulosis di pelayanan penanggulangan tuberkulosis rumah sakit dan dengan strategi DOTS ada rencana kegiatan penang- gulangan tuber- kulosis dengan strategi DOTS dalam perenca- naan rumah sakit. {R) 2. Pimpinan rumah | D | Buktirapat yang melibatkan Pimpinan RS dalam | 10 | TL sakit berpar- menyusun kegiatan pelayanan penanggulangan tisipasi dalam tuberkulosis termasuk menetapkan aS menetapkan kes- pelaporannya oli eluruhan proses/ mekanisme w | Direktur dalam program + Kepala bidang/divisi pelayanan tuber- * Kepale unit pelayanan kulosis termasuk * Ketua/anggota Tim DOTS pelaporannya. (D, Ww) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 6313. Ada bukti upaya | D ] 1) Program PKRS tentang tentang upayapen- | 10 | TL pelaksanaan pro- anggulangan tuberkulosis mosi kesehatan 2) Materi edukasi upaya penanggulangantu- | 5 | TS tentang tuberku- berkulosis o | a losis. (,W) 3) Laporan pelaksanaan edukasi upaya penang- gulangan tuberkulosis w | © Ketua/anggota D0TS + _Ketua/staf PkRS 4. Ada buktipelak- | D | 1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis | 10 | TL sanaan surveilans 2) Buktilaporan data surveilans tuberkulosis tuberkulosis dan dan analisisnya, sesuai dengan PPI 6 Poa pelaporannya. o|n (ow) W | Ketua/anggota Tim DOTS + PCN 5. Ada buktipelak- | D | Daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau | 10 | TL sanaan upaya bat pencegahan tuberkulosis pencegahan eats tuberkulosisme- | W | « Ketua/anggota Tim DOTS ola lalui pemberian kekebalan dengan vaksinasi atau ‘obat pencegahan, (OW) Kepala/staf unit Farmasi Kepala/staf unit pelayanan terkait Pasien/keluarga ‘Standar 3.1 Rumah sakit/menyiapkan penanggulangan tuberkulosis. sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanen dan Elemen Penilaian| Sanat Telusur Skor 1. Ada bukti R | Regulasi yang meliput wo] 1 terbentuknya 1) Penetapan Tim DOTS Tim DOTS 2) Pedoman kerja Tim DOTS alte dan program 3) Program kerja Tim DOTS ofa kerjanya. (R) 2. Ada bukti D | Bukti petaksanaan pelatihan pelayanan 10 | TL pelatihan penanggulangan tuberkulosis pelayanan 5 | 1s dan upaya W | © Ketua/anggota Tim DOTS o | tr penanggulangan tuberkulosis. (ow) Kepala diklat INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1.13. Ada bukti D_ | Bukti pelaksanaan program kerja Tim DOTS to] 1 pelaksanaan program Tim Ketua/anggota Tim DOTS :([ 5 DOTS. (D,W) w oO 7 4, Ada bukti D | Bukti pelaksanaan evaluasi dan analisis program | 10 | TL pelaksanaan penanggulangan pelayanan DOTS s ts sistem monitoring dan evaluasi W | © Ketua/anggota Tim DOTS o jor program + Kepala bidang/divisi/bagian penanggulangan © Kepala unit pelayanan tuberkulosis. (ow) 5. Ada bukti D | Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan 10 | Te pelaporan dan pelayanan DOTS rumah sakit analisis yang. 5 Ss meliputi a) W | © Ketua/anggota Tim DOTS oft sampai dengan © Kepala unit pelayanan f) di maksud dan tujuan. (0,W) Standar 3.2 Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan. Elemen Penilaian ees Telusur Skor 1. Tersedia ru- © that ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang | 40 ] TL ang pelayanan memenuhi prinsip PPI TB rawat jalan yang Sa memenuhi pedo- | W | ¢ Ketua/anggota Tim DOTS oft ‘man pencegahan * Kepala/staf rawat jalan dan pengendalian] | « IPCN infeksi tuberkulo- sis. (0.W) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NAS(ONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT» EDISI 1.1 833 —2, Bilarumahsakit | O | Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang 10] TL ‘memberikan pelay- memenuhi prinsip PPI TB (air borne disease) aan rawat inap Pe lae bagipasientuber- | w | * Ketua/anggota Tim DOTS ola kulosis paru de- ‘© Kepala/stafrawat inap ‘wasa maka rumah © IPCN sakit harus meriliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman pencega- han dan pengendal- ian infeksi tuberku- losis. (OW) 3. Tersediaruang | O | Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang| 10 | TL pengambilan memenuhi prinsip PPI TB spesimen sputum 53 yang memenuhi | W | ¢ Ketua/anggota Tim DOTS oli pedoman + Kepala/staf laboratorium pencegahan dan + IPCN pengendalian infeksi tuberkulosis. (ow) 4. Tersediaruang | O | Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan | 10 | TL laboratorarium sputum BTA yang memenuhi prinsip PPI TB tuberkulosis eee yang memenuhi | W | « Ketua/anggota Tim DOTS ofa pedoman ‘+ Kepala/staf laboratorium pencegahan dan = IPCN pengendalian infeksi tuberkulosis. (OW) Standar 3.3 Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan. erg Telusur Skor 1. Rumah sakit R_ | Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 10] TL ‘memiliki panduan praktik klinis “la tuberkulosis. (R) oj INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1© Pengunjung RS © Staf klinis INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 | 2. Ada bukti D [Bukti valuasi kepatuhan staf medi terhadap | 10 | TL kepatuhan staf PPK Tuberkulosis (sesuai TKRS 11.2 dan PMKP medis terhadap 5.1) 5S | Ts panduan ° eel aes praktik klinis Lihat RM pasien tuberkulosis. w (.0W) * Ketua/anggota Tim DOTS * Komite/Tim PMKP + Komite Medis + DPIP ‘© PPA lainnya + Pasien/keluarga 3. Terlaksana proses | D | 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulo-| 10 | TL skrining pasien sis di bagian pendaftaran tuberkulosis saat 2) Bukti form skrining ee pendaftaran. oft (0.0W) © | Lihat petaksanaan proses skrining pasien Tuberkulosis di bagian pendaftaran W | + Petugas pendaftaran/admisi + Pasien/ kelvarga 4. Ada buktistaf | © | 1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD | 10 | TL mematuhi di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat penggunaan alat Inap, Rawat Jalan, Laboratorium, saat trans- | 5 | TS pelindung diri fer pasien) oli (APD) saat kontak 2) Lihat ketersediaan APO di unit pelayanan dengan pasien pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Ja- atau specimen. lan, IGD, Radiologi, Laboratorium) (OM) w |e PPA = Stafklinis 5. Ada bukti (© | 1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggu- | 10 | TL pengunjung, naan APD di unit pelayanan pasien tuberku- mematuhi losis (Rawat Inap, Rawat Jalan) saa penggunaan alat 2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di | | rr pelindung diri unit pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat (APD) saat kontak Inap, Rawat Jalan) dengan pasien, (ow) w | © Pasien/Keluarga2. Ada bukti D | Bukti valuasi kepatuhan staf medis terhadap to] Th kepatuhan staf PPK Tuberkulosis (sesuai TKRS 11.2 dan PMKP medis terhadap 5.1) slat panduan o ele praktik klinis Lihat RM pasien tuberkulosis. w (om) #- Ketua/anggota Tim DOTS © Komite/Tim PMKP + Komite Medis + DRIP # PPA lainnya + Pasien/keluarga 3. Terlaksana proses | D | 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulo-| 10 | TL skrining pasien sis di bagian pendaftaran tuberkulosis saat 2) Bukti form skrining, ee pendaftaran ofa (D,0.W) © | Lihat pelaksanaan proses skrining pasien Tuberkulosis di bagian pendaftaran W [© Petugas pendaftaran/admisi * Pasien/ keluarga 4. Ada bukti staf © | 1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD | 10 | TL mematuhi di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat penggunaan alat Inap, Rawat Jalan, Laboratorium, saat trans- 5 T5; pelindung di fer pasien) o | tr (APD) saat kontak \at ketersediaan APD di unit pelayanan. dengan pasien pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Ja- atau specimen. lan, IGD, Radiologi, Laboratorium) (ow) W]e PPA + Staf kins 5. Ada bukti (© | 4) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggu- | 10 | TL engunjung naan APD di unit pelayanan pasien tuberku- mematuhi losis (Rawat Inap, Rawat Jalan) sien penggunaan alat 2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di | g | tr pelindung diri unit pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat (APD) saat kontak Inap, Rawat Jalan) dengan pasien, (ow W | © Pasien/Keluarga Pengunjung RS * Staf klinis INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 aeSASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA, Gambaran Umum Resistensi terhadap antimikroba (disingkat: resistensi antimikroba, yang dalam bahasa Inggris disebut sebagai antimicrobial resistance atau AMR) telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia, dengan berbagai dampak merugikan yang dapat menurunkan mutu dan meningkatkan risiko pelayanan kesehatan khususnya biaya dan keselamatan pasien. Yang dimaksud dengan resistensi antimikroba adalah ketidakmampuan antimikroba membunuh ‘atau menghambat pertumbuhan mikroba sehingga penggunaannya sebagai terapi penyakit infeksi menjadi tidak efekti lagi. Meningkatnya masalah resistensi antimikroba terjadi akibat penggunaan antimikroba yang tidak bijak dan bertanggungjawab serta penyebaran mikroba resisten dari pasien ke lingkungannya, karena tidak dilaksanakannya praktik pengendalian dan pencegahan infeksi dengan baik. Dalam rangka mengendalikan mikroba resisten di rumah sakit, perlu dikembangkan program pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit. Pengendalian resistensi antimikroba adalah aktivitas yang ditujukan untuk mencegah dan/atau menurunkan adanya kejadian mikroba resisten. Dalam rangka pengendalian resistensi antimikroba secara luas baik difasilitas pelayanan kesehatan maupun di komunitas, pada tingkat nasional telah dibentuk Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba (KPRA) oleh Kementerian Kesehatan. Disamping itu telah ditetapkan program aksi nasional / National Action Plan on Anti-Microbial Resistance (NAP-AMR) yang didukung WHO. Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA) merupakan upaya engendalian resistensi secara terpadu dan paripurna di fasilitas pelayanan kesehatan. Implementasi program ini di rumah sakit dapat berjalan baik apabila mendapat dukungan penuh dari pimpinan/direktur rumah sakit berupa penetapan regulasi pengendalian resistensi antimikroba, pembentukan organisasi pengelola, penyediaan fasilitas, sarana dan dukungan finansial untuk mendukung pelaksanaan PPRA, Penggunaan antimiroba secara bijak adalah penggunaan antimikroba yang sesuai dengan penyakit infeksi dan penyebabnya dengan regimen dosis optimal, durasi pemberian optimal, efek samping dan dampak munculnya mikroba resisten yang minimal pada pasien. Oleh sebab itu diagnosis dan pemberian antimikroba harus disertai dengan upaya menemukan penyebab infeksi dan kepekaan mikroba pathogen terhadap antimikroba Penggunaan antimikroba secara bijak memerlukan regulasi dalam penerapan dan Pengendaliannya, Pimpinan rumah sakit harus membentuk Komite atau Tim PRA sesuai Peraturan perundang undangan sehingga PPRA dapat dilakukan dengan baik. 636 INSTRUMEN SURVE] STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDIS! 1.1Standar 4 Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan. ‘Maksud dan tujuan Standar 4 Penyelenggaraan pengendalian resistensi antimikroba haruslah dilakukan untuk seluruh unit kerja terkait (dokter, perawet, bidan, farmasis, laboratorium) di rumah sakit dalam rentang kendali direktur rumah sakit. Tersedia regulasi pengendalian resistensi antimikroba di RS yang meliput a) Kebijakan pengendalian resistensi antimikroba b)Panduan penggunaan antibiotik untuk terapi dan profilaksis pembedahan ©) Organisasi pelaksana, Tim/Komite PRA yang terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten dari unsur: + Staf Medis Staf Keperawatan Staf Instalasi Farmasi Staf Laboratorium yang melaksanakan pelayanan mikrobiologi klinis Komite Farmasi dan Terapi © Komite PPI Organisasi PRA dipimpin oleh staf medis yang sudah mendapat sertifikat pelatihan PPRA Rumah sakit menyusun program pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit yang terdiri dari: 2. peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf, pasien dan keluarga tentang masalah_resistensi antimikroba b. pengendalian penggunaan antibiotik di rumah sakit ¢._surveilans pola penggunaan antibiotik di rumah sakit 4. surveilans pola resistensi antimikroba di rumah sakit €. forum kajian penyakit infeksi terintegrasi Rumah sakit membuat laporan pelaksanaan program/ kegiatan PRA meliputi a) _kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga kesehatan tentang pengendalian re- sistensi antimikroba 5) surveilans pola penggunaan antibiotik di RS (termasuk laporan pelaksanaan pengen-dalian antibiotik) ¢)surveitans pola resistensi antimikroba 4) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 637Elemen Penilaian eee Telusur Skor 1. Ada regulasi R | Regulasi tentang pengendalian resistensi antimi- | 10 [ TL tentang kroba di RS pengendalian 1). Kebijakan pengendalian resistensi antimike | ~ | ~ resistensi roba RS ola antimikroba 2) Program pengendalian resistensi antimik- di rumah sakit roba RS sesual peraturan 3) Panduan penggunaan antbiotik profilaksis, perundang- dan terapi di RS uundangan. (R) 2, Ada bukti D |) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusu- | 10 | TL pimpinan rumah nan program melibatkan pimpinan RS sakit terlibat 2) Bukti program PRA-RS yang sudahdisetu- | 5 | TS dalam menyusun jui/ditanda tangani Direktur ola program. (D,W) w |e direktur + Kepala unit pelayanan + Kepala bidang/divisi #_Komite/Tim PRA 3. Ada bukt D | Buktitersedianya anggaran operasional PRA | 10 | TL dukungan dalam dokumen anggaran rumah sakit anggaran Sct operasional, © | inat kantor sekretariat Komite/Tim PRA yang | o | TT kesekretariatan, dlilengkapi sarana kantor dan ATK sarana-prasarana untuk menunjang | W | Komite/Tim PRA kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PRA. (0.0W) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1“4. Ada bukti Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan | 10 | TL pelaksanaan penggunaan antibiotik sebagai terapi dan penggunaan profilaksis pembedahan pada seluruh proses ee antibiotik terapi asuhan pasien sesuai panduan penggunaan ola dan profilaksis antibiotik (PPAB) rumah sakit pembedahan pada seluruh «+ Lihat pemberian antibiotik profilakss saat di proses asuhan amar operasi sesuai PPK pasien sesuai Lihat pemberian antibiotk terapi empirik di panduan ruangan sesuai PPK dan PPAB enggunaan antibiotik RS. * Dokter (D,0.W) © Perawat * Apoteker + Komite/Tim PRA 5. Direktur Bukti laporan tentang PPRA-RS setahun sekali | 10 | TL melaporkan kepada KPRA pusat/Kementerian Kesehatan kegiatan PRA (pada awal tahun) ste di rumah sakit o ba secara berkala # Direktur RS kepada KPRA # Komite/Tim PRA Kemenkes. (D,W) ‘Standar 4.1 Komite/Tim PRA melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba, Maksud dan tujuan Standar 4.1 Kegiatan pengendalian resistensiantimikroba di rumah sakit secara operasional oleh organisasi yang dibentuk dan bertanggung jawab kepada direktur rumah sakit, dalam bentuk Komite atau Tim. sksanakan Komite/Tim melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba sesuai program: a) peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf, pasien dan keluarga tentang ‘masalah _resistensi antimikroba b) pengendalian penggunaan antibiotik di rumah sakit ©) _surveilans pola penggunaan antibiotik di rumah sakit )_surveilans pola resistensi antimikroba di rumah sakit e) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT » EDISI 1.1 ST