Lampiran II

Pengumuman penerimaan CPNSD Kab. Pekalongan Tahun 2019

Nomor : 810 / 1757/ 2019
Tanggal : 10 November 2019

Contoh :
SURAT LAMARAN CPNS FORMASI TAHUN
2019
Kajen, 12 November 2019

Lampiran : ................. Lembar Kepada Yth. :

Perihal : Pendaftaran CPNSD Pemerintah BUPATI PEKALONGAN
Kabupaten Pekalongan di _
KAJEN

Memperhatikan Pengumuman Pengadaan CPNS Pemerintah Kabupaten

Pekalongan nomor 810/1757/2019 tanggal 10 November 2019 tentang
Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah Kabupaten
Pekalongan Tahun 2019, dengan hormat saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ........................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ........................................................................................
Alamat lengkap : ........................................................................................
Pendidikan : ........................................................................................
No HP/Telp. : ........................................................................................
Alamat e-mail : ........................................................................................
Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi pengadaan CPNSD
Pemerintah Kabupaten Pekalongan Formasi Tahun 2019, untuk ............................
dengan kualifikasi pendidikan ……………………………. pada formasi jabatan
……………………………………………… di ……………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan berkas-berkas persyaratan
sebagaimana yang tercantum dalam Pengumuman Pengadaan CPNSD
Pemerintah Kabupaten Pekalongan nomor 810/1757/2019 tanggal 10 November
2019, yang terdiri :
1. Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) asli/ surat keterangan telah
melakukan perekaman data kependudukan yang dikeluarkan Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
2. Pas foto 4 x 6 terbaru berwarna berlatar belakang merah;
3. Swafoto/selfie dengan e-KTP/ surat keterangan telah melakukan
perekaman data kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil dan Kartu Akun SSCASN 2019;
4. Ijazah asli;
5. Transkrip nilai asli;
6. Dokumen lain-lain:
- Akreditasi PTN/PTS dan/atau Program Studi;
- Asli SIP/SIB/STR bagi yang dipersyaratkan ;
- Asli Ijazah Profesi bagi yang dipersyaratkan;
- Asli Surat Keterangan tidak buta warna bagi yang dipersyaratkan;
- Asli Surat keterangan disabilitasnya bagi penyandang disabilitas;
- Asli Sertifikat pendidik bagi tenaga pendidik yang memiliki;
- Asli Surat keterangan/sertifikat lulus cumlaude apabila keterangan lulus
cumlaude tidak tercantum pada ijazah/transkip khusus bagi pelamar cumlaude.

Demikian untuk menjadikan maklum.

Hormat saya,
Materai * )Ttd
Catatan :
6000
- Dokumen lain-lain disesuaikan dengan persyaratan
formasi jabatan.
Nama Lengkap
- Kualifikasi pendidikan disesuaikan dengan ijazah.
- * ) Ditandatangani.