PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGDORO
Jalan Kaliasin Pompa Nomor 79-81 Surabaya 60261
Telp. (031) 5345968

BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT KESEHATAN

No. 440 / 001 / 436.7.2.13 / 2019

Pada hari ini tanggal 23 bulan desember tahun dua ribu Sembilan belas kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. PIHAK KE SATU
Nama : dr. Rr. Endang Dwihastutiningsih
NIP : 196709152002122001
Pangkat / Gol : Pembina Tk. 1 / IVB
Jabatan : Kepala Puskesmas Kedungdoro

Bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kedungdoro Surabaya selanjutnya di

sebut PIHAK KE SATU;

Nama : XXXXXXXX
NIP : 197710092009011001
Pangkat / Gol : XXXXXXXX
Jabatan : XXXXXX
Bertindak untuk dan atas nama xxxx yang selanjutnya disebut PIHAK KE DUA;

Telah mengadakan serah terima alat kesehatan sebagai berikut:

PIHAK KE SATU menyerahkan kepada PIHAK KE DUA berupa alat kesehatan dengan
data terlampir.

Berlaku S/D : 1. Berlaku sampai tanggal………..

2. Apabila terjadi kerusakan dan kehilangan AED tersebut menjadi
tanggungjawab peminjam/pemakai