Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN MOBILE KLINIK PEMERIKSAAN NARKOBA

DAN HIV / AIDS


DI KOTA SURABAYA

HARI : .................... TANGGAL : .................... BULAN : .................... TAHUN : ....................


TEMPAT PEMERIKSAAN : ……………………………….……………..
HASIL RAZIA DARI : ……………………………….…………………..
NO NAMA UMUR ALAMAT NIK / NO. KTP HASIL HASIL
L P NAPZA HIV

TIM PEMERIKSA
1. Nama Dokter : ………………………………
2. Nama Perawat / Bidan : ………………………………
3. Nama Analis : ………………………………

Anda mungkin juga menyukai