BAB I

DEFINISI

1.1. Asesmen pasien adalah evaluasi pemeriksa terhadap penyakit atau

kondisi yang didasarkan pada laporan subyektif pasien dari gejala dan
penyebab dari sakitnya dan penemuan obyektif pemeriksa termasuk
data yang didapatkan melalui test laboratorium, pemeriksaan fisik,
riwayat penyakit, laporan informasi dari anggota keluarga dan anggota
tim perawatan kesehatan yang lain.
1.2. Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis
yang digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat
jalan. Dengan Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan
keputusan tentang kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yang harus
segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi,
elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
1.3. Asesmen pasien terdiri dari tiga proses utama( I A R ):
a. Pengumpulan informasi dan data status fisik, psiko-sosio-spiritual,
ekonomi riwayat kesehatan pasien. riwayat alergi, asesmen nyeri,
risiko jatuh, asesmen fungsional, risiko nutrisional, kebutuhan
edukasi, kebutuhan Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge
Planning). Pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-Obyektif.
b. Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan
pencitraan diagnostik (imaging diagnostic) untuk mengidentifikasi
kebutuhan perawatan kesehatan pasien. Pada SOAP adalah A-
Asesmen.
c. Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang telah diidentifikasi.Pada SOAP adalah P–Plan.
1.4. Pada rawat jalan, asesmen awal dilakukan pada pasien baru, pasien
dengan diagnosis baru, pasien dengan diagnosis yang sama pada
kunjungan kedua yang jarak waktunya lama, lebih dari satu bulan pada
diagnosis akut, atau misalnya tiga bulan pada penyakit yang kronis
dengan menggunakan form asesmen awal rawat jalan yang sama.

1
1.5. Asesmen awal seorang pasien, rawat jalan, rawat inap, dan gawat
darurat merupakan proses yang penting untuk identifikasi kebutuhan
pasien untuk memulai proses asuhan pasien.
a. Bila pasien masuk kriteria geriatri asesmen awal rawat inap
ditambahkan form asesmen tambahan rawat inap untuk geriatri.
b. Asesmen pasien rawat inap dengan sistem imunologi terganggu
dilakukan penatalaksanaan asuhan sesuai dengan Panduan Pasien
Penyakti Menular dan Immunosuppresed.
1.6. Proses asesmen awal memberikan informasi perihal:
a. Pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien,
b. Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien,
c. Diagnosis awal, dan
d. Pemahaman respons pasien terhadap asuhan sebelumnya
1.7. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada:
a. Minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi
pasiendan perubahan rencana asuhan.
b. Minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/ libur untuk pasien
akut
1.8. Asesmen ulang adalah penting untuk memahami respons pasien
terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga
penting untuk menetapkan apakah keputusan asuhan memadai dan
efektif.
1.9. Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dengan
metode SOAP, gizi dapat dengan metode ADIME

2
 BAB II
BAB II RUANG LINGKUP

2.1. Panduan ini diterapkan kepada semua petugas kesehatan di rumah sakit
yang memberikan pelayanan kepada pasien gawat darurat (UGD),
pasien rawat inap dan pasien rawat jalan.
2.2. Pelaksana panduan ini adalah tenaga kesehatan medis, perawat, ahli
Gizi , bidan dan profesional pemberi asuhan (PPA) lain yang kompeten
dan berwenang yang telah mendapatkan SPK dan RKK dari rumah sakit.
2.3. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan
asuhan pasien terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen berbasis
pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana
asuhan (IAR), dengan dokter penanggung jawab pemberi pelayanan
(DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan,
termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat
inapdan menyesuaikan proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan
khusus mereka.
2.4. Panduan ini ditujukan pada kelompok pasien khusus dan populasi pasien
a. Asesmen tambahan antara lain untuk:
b. Neonatus
c. Anak
d. Obsteri/ maternitas
e. Geriatri
f. Pasien dengan kebutuhan untuk P3 (Perencanaan Pemulangan
Pasien)
g. Sakit terminal/menghadapi kematian
h. Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
i. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
j. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
k. Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
l. Pasien dengan sistem imunologi terganggu (pasien HIV, pasien DM,
pasien dengan kemoterapi)

3
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1. ASESMEN MEDIS

1. Keadaan umum
a. Identifikasi penyebab cedera/ keracunan.
b. Riwayat alergi.
c. Riwayat kesehatan yang lalu/ keluarga.
2. Identifikasi kegawatdaruratan (biru/ merah/ hijau/ kuning).
3. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik.
a. Survey Primer.
A. Airway dan C Spine Immobilization.
Periksa jalan nafas, identifikasi adanya tanda sumbatan jalan
napas (muntah, perdarahan, gigi patah/ hilang, trauma wajah),
gunakan oropharyngeal airway (OPA)/ nasopharyngeal airway
(NPA) jika perlu.
B. Breathing
1) Periksa pernafasan, pola nafas, pergerakan dada, suara nafas,
adanya penggunaan otot bantu nafas.
2) Hitung Respiratory Rate.
a) Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak
adekuat (pernapasan <12x/ menit), berupa: oksigen
tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi
setelah ventilasi inisial (jika perlu).
b) Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang
mengancam nyawa.
C. Circulation
1) Nilai perfusinya, identifikasi tanda hipoperfusi/ hipoksia (capillary
refill, warna kulit). Atasi hipoperfusi yang terjadi.
2) Periksa Tekanan darah, nadi, suhu, dan Capillary Refill Time.
3) Apakah ada perdarahan, atasi perdarahan yang mengancam
nyawa.

4
 4) Apakah ada edema atau tidak.
D. Disability
1) Nilai Kesadaran (Composmentis/ Apatis/ Somnolent/ Koma)
2) Tentukan status kesadaran dengan GCS.
3) Periksa Reflek cahaya dan pupil.
4) Periksa apakah ada kejang atau apakah ada parese/plegia.
5) Adakah nyeri, bila ada tentukan derajat nyerinya.
E. Exposure : identifikasi adanya fraktur/ luka.
F. Resusitasi : lakukan resusitasi jantung paru bila diperlukan.
b. Survey Sekunder:
A. Keluhan Utama dan lakukan anamnesa secara detail.
B. Tentukan kesadaran/GCS.
C. Lakukan pemeriksaan secara menyeluruh dan sistematis untuk
mengidentifikasi masalah pada pasien.
1) Nilai tanda vital.
2) Kepala dan wajah.
a) Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan.
b) Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi.
c) Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu,
perdarahan, gigi patah, muntah, tidak adanya refleks batuk.
d) Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa
kontak.
e) Hidung: deformitas, perdarahan, sekret.
f) Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga
(Battle’s sign).
3) Leher
a) Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak
dimobilisasi.
b) Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan
otot bantu napas, perubahan suara.
c) Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea.
4) Dada

5
 a) Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada,
penggunaaan otot bantu napas.
b) Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru.
c) Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam, inspeksi
adanya nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.
d) Auskultasi: ronkhi, wheezing.
5) Abdomen
a) Inspeksi: luka, hematoma, distensi.
b) Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muscular.
6) Pelvis dan genitourinarius
a) Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS)
secara bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas,
atau krepitasi.
b) Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di
meatus uretra.
c) Palpasi denyut arteri femoralis.
7) Extremitas/ Muskuloskletal
a) Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion),
simetris.
b) Palpasi: nyeri, krepitasi.
c) Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan
(lambat, normal, cepat).
d) Nilai sensasi (saraf sensorik).
e) Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan
fraktur): perintahkan pasien untuk meremas tangan
pemeriksa.
f) Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan
fraktur).
8) Punggung
a) Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
b) Palpasi: luka, fraktur, nyeri.
c) Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien.

6
 9) Neurologis
a) Tanda vital: nilai apakah ventilasi sudah adekuat (kedalaman,
kecepatan, keteraturan, usaha napas).
b) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil.
c) Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris.
d) Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera
spinal).
e) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS),
secara akurat menggambarkan fungsi serebri.
Tabel III.1.1 Glasgow Coma Scale Dewasa
Faktor Kesimpulan/
Skala Skor
Risiko masalah
Secara spontan 4
Respon mata Terhadap stimulan verbal 3  13 - 15 ringan
/ buka mata Terhadap stimulus nyeri 2  9 - 12 sedang
Tidak ada respon 1  3 - 8 berat
Berorientasi pada waktu 5
Bingung 4
Respon
Kata-kata tidak teratur 3
verbal
Suara tidak jelas 2
Tidak ada suara 1
Mematuhi perintah 6
Menunjukkan lokasi nyeri 5
Respon Menghindari 4
motorik Fleksi abnormal 3
Extensi abnormal 2
Tidak ada respon 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

 Skor 13 – 15 = ringan.
 Skor 9 – 12 = sedang.
 Skor 3 – 9 = berat.

c. Lakukan pemeriksaan laboratorium, radiologi dan pemeriksaan

penunjang lain yang diperlukan.

7
3.2. ASESMEN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Identitas pasien.
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama.
2) Riwayat minum obat/ alergi.
3) Riwayat kesehatan yang lalu/ keluarga.
c. Pemeriksaan Fisik.
1) Primary Survey Anamnesa:
a) Airway dan C Spine Immobilization
- Bebas atau ada sumbatan (gurgling/ snoring/ crowing).
- Mulut: terkatup trismus/ bismus.
b) Sistem Pernafasan
- Normal atau sesak.
- Pergerakan dada: simetris/ asimetris.
- Pola nafas: Takipneu/ Dyspneu/ Ortopneu/ Hiperpneu.
- Suara Nafas: Wheezing/ Stridor/ Ronchi/ Cracles.
- Penggunaan otot bantu nafas: PCH/ retraksi/ suprasternal
- Suara perkusi paru: redup/ sonor.
- Hitung Respiratory Rate.
c) Sistem kardiovaskuler
- Perfusi : Hangat/ Kering/ Merah/ Dingin/ Pucat/ Basah.
- Nadi: Regular/ Irregular/ Kuat/ Lemah/ Tidak teraba
- CRT: >3 detik / <3 detik.
- Turgor :cepat/ lambat kembali.
- Edema.
- Jumlah perdarahan.
- Tanda vital: Tensi/Nadi/Suhu.
d) Sistem pernafasan
- Kesadaran : Composmenstis/ Apatis/ Somnolent/ Sopor/
Koma, reflek cahaya.
- Gelisah/ restrain/ gelang tali/ body jaket.

8
 - Pupil: isokor/ anisokor.
- GCS.
- Kejang.
- Parese/ plegia.
- Nyeri.
e) Sistem perkemihan
- Alvi
 Normal.
 Perubahan pola BAB.
 Distensi abdomen/ perkusi abdomen dulness.
 Nyeri saat defekasi.
 Suara usus hipo/ hiperaktif.
- Uri:
 Normal.
 TIdak dapat BAK/ Nyeri saat akan BAK/ Bladder penuh
 Keluar urine tanpa disadari/ Nokturia/ tidak mampu
menahan BAK.
 Frekuensi BAK apakah lebih sering (tiap 2 jam).
f) Sistem muskuloskeltal
 Luka (kotor/bersih) / Fraktur (terbuka/tertutup).
 Perdarahan.
 Tugor.
 Oedema.
 Kekuatan obat.
2) Periksa Risiko jatuh, sesuai kriteria morse (lihat keterangan di
halaman berikut pada tabel III.6.2).
3) Status Nutrisi.
4) Pengkajian status fungsional dengan Indeks Barthel.

9
Tabel III.2.1 Periksa Aktivitas Harian Dasar
No Item yang Skor Nilai
dinilai
1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong,
mengoles mentega dll.
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka,
rambut, gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal
mengancing baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter
(Bowel) dan tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24
jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih
dari 7 hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau
(Bladder) perlu enema)
1 = Kadang Inkontensia (sekali
seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet 1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk
(2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu
orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan
alat bantu seperti, tongkat)
10. Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat
bantu)
2 = Mandiri

10
Interpretasi hasil
- 20 : Mandiri
- 12-19 : Ketergantungan Ringan
- 9-11 : Ketergantungan Sedang
- 5-8 : Ketergantungan Berat
- 0-4 : Ketergantungan Total
Asesmen lebih mendalam dibutuhkan untuk identifikasi pasien
yang memerlukan intervensi pelayanan rehabilitasi medik atau
layanan lain terkait kemampuan untuk berfungsi mandiri. Bila masuk
kedalam nilai ketergantungan berat sampai dengan ketergantungan
total.
5) Periksa Risiko Kulit (Norton Scale).
Tabel III.2.2 Periksa Risiko Kulit (Norton Scale)
Parameter Skala Poin Skor Kesimpulan/
Pasien masalah
Kondisi fisik Sangat buruk 1  Risiko tinggi
Buruk 2 dekubitus :≤14
Cukup 3
Baik 4
Kondisi mental Stupor 1
Delirium 2
Apatis 3
Kompos mentis 4
Aktifitas Tirah baring 1
Kursi roda 2
Dipapah 3
Mandiri 4
Mobilisasi Sulit/tidak bergerak 1
Sangat terbatas 2
Agak terbatas 3
Penuh/full 4
Inkontenen Ngompol kencing 1
dan feces
Biasanya ngompol 2
kencing
Kadang kadang 3
Tidak ngompol 4
TOTAL

11
 6) Tentukan Trauma score (GCS).
7) Data Penunjang: EKG, rontgen, laboratorium, dan lainnya.
8) Data Psikososial, Ekonomi, Kebutuhan Edukasi, Spiritual,
kebutuhan privasi, dan kebutuhan discharge planning awal.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan jalan nafas bisa dari obstruksi (cairan/ lidah jatuh
belakang/ lainnya).
2. Gangguan pola nafas bisa dari nyeri/ hipoksia/ hipercarbia/
asidosis, gangguan central.
3. Gangguan pertukaran gas bisa dari retensi cairan, kerusakan
alveoli.
4. Penurunan curah jantung bisa dari aritmia, kontraktilitas menurun.
5. Gangguan perfusi jaringan perifer/ cerebral bisa dari syok, iskemia,
perdarahan otak.
6. Gangguan keseimbangan cairan kurang/ lebih bisa dari output
berlebihan, intake yang kurang.
7. Nyeri bisa dariiskemia/ infark akut miokardium, terputusnya
jaringan.
8. Gangguan termo regulasi hipotermi/ hipertermibisa dari proses
infeksi, dehidrasi, hipermetabolisme.
9. Jatuh/ cidera bisa dari kondisi pasien gelisah, riwayat sering jatuh.
10. Infeksi bisa dari adanya tindakan invasif.
11. Gangguan integritas kulit/ dekubitus bisa dari penetrasi kulit,
kelembaban kulit yang tinggi.
3. INTERVENSI
1. Observasi vital sign dan keluhan pasien.
2. Health Education.
3. Mengatur posisi.
4. Pasang pengaman tempat tidur/ stretcher.
5. Membebaskan jalan nafas dengan OPA/ NPA/ ETTY/ Suction.
6. Dengan tim medis, memberikan oksigen/ injeksi/ infus.

12
3.3. ASESMEN GIZI
Asesmen Gizi adalah suatu kegiatan penilaian resiko malnutrisi
pada pasien rawat inap dan rawat jalan yang dibedakan meliputi
beberapa kegiatan, seperti pada bagan berikut ini:
1. Skrining Awal IGD dan Rawat Jalan
Merupakan tahapan penilaian gizi yang dilakukan oleh perawat.
Skrining ini bertujuan untuk mengidentifikasi pasien yang beresiko, tidak
beresiko maupun pasien dengan kondisi khusus. Kondisi khusus yang
dimaksud adalah pasien dengan kelainan metabolik, hemodialisis, anak,
pasien dengan imunitas menurun, sakit kritis dan sebagainya. Skrining
ini dilakukan pada saat pasien dinyatakan MRS.
a. Skrining gizi dilakukan oleh perawat IGD/ perawat Rawat Jalan
dengan menggunakan lembar skrining pasien yang ada pada
blanko asesmen keperawatan IGD/ Rawat Jalan.
b. Cara melakukan asesmen awal dengan menggunakan MST adalah
dengan wawancara kepada pasien atau keluarga terdekat pasien
mengenai :
1) Penurunan berat badan yang tidak direncanakan atau tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir.
2) Penurunan nafsu makan atau kesulitan menerima makanan,
untuk lebih jelasnya ditampilkan dalam bentuk tabel sebagai
berikut :
Tabel III.3.1Form Asesmen Awal Gizi dengan MST
Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang
tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir?
- Tidak 0
- Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi longgar) 2
- Ya, ada penurunan BB sebanyak
1 - 5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa penurunannya 2
-

13
 Parameter Skor
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena
penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan?
- Tidak 0
- Ya 1
Total skor
Hasil Jumlah Skor
Bila skor 0 – 1, maka pasien tidak beresiko malnutrisi.
Bila skor ≥ 2, maka pasien beresiko malnutrisi.

2. Skrining Awal Rawat Inap

Skrining awal rawat inap dilakukan oleh perawat rawat inap dengan
menggunakan blanko skrining gizi yang ada pada asesmen keperawatan
rawat inap.
a. Skrining dilakukan pada pasien baru 1 X 24 jam setelah pasien masuk
ke rawat inap.
b. Metode skrining yang dilakukan adalah dengan menggunakan MST
adalah dengan wawancara kepada pasien atau keluarga terdekat
pasien seperti yang dilakukan pada skrining awal IGD/Rawat Jalan.
c. Bila skor 0 – 1, maka pasien tidak beresiko malnutrisi. Maka dilakukan
skrining ulang setelah 1 minggu oleh ahli gizi dengan menggunakan
metode Malnutrition Universal Screening Tools (MUST).
d. Bila skor ≥ 2, maka pasien beresiko malnutrisi. Maka dilakukan
skrining ulang oleh ahli gizi dengan menggunakan metode
Malnutrition Universal Screening Tools (MUST) dan dilanjutkan
dengan asesmen gizi.
e. Ahli gizi melakukan pengecekan ulang, dengan cara mencentang dan
menulis jam pada saat ahli gizi melakukan pengecekan di kolom di
bawah tabel dan kondisi khusus.
f. Jika pasien dalam kondisi khusus, yaitu: pasien dengan kelainan
metabolik, hemodialisis, anak, geriatri, kanker dengan kemoterapi/
radiasi, luka bakar, pasien dengan imunitas menurun, sakit kritis dan
sebagainya, maka secara otomatis pasien langsung dilakukan skrining
lanjut oleh ahli gizi.
g. Berikut blanko skrining gizi awal pasien rawat inap.

14
 Tabel III.3.2 Form Asesmen Awal Gizi Pasien Rawat Inap
Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
- Tidak 0
- Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi longgar) 2
- Ya, ada penurunan BB sebanyak
1 - 5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan
nafsu makan/kesulitan menerima makanan?
- Tidak 0
- Ya 1
Total skor

Hasil Jumlah Skor

Bila skor 0 – 1 , maka pasien tidak beresiko malnutrisi.
Bila skor ≥ 2, maka pasien beresiko malnutrisi.
3. Skrining Ulang
a. Adalah pengkajian data terkait gizi yang dilakukan oleh ahli gizi pada
pasien dengan hasil skrining awal “berisiko”.
Skrining ulang ini digunakan untuk mendapatkan, memverifikasi dan
menterjemahkan data yang diperlukan dalam penentuan diagnose
gizi.
b. Skrining ulang pasien dewasa dilakukan pengkajian status gizi
dengan menggunakan skor IMT (Indeks Massa Tubuh) yang
bertujuan untuk mempelajari keadaan gizi pasien sehingga dapat
diketahui apakah kebutuhan gizi pasien telah dipenuhi.
c. Skriningulang untuk pasien dewasa menggunakan metoda
Malnutrition Universal Screening Tools (MUST), yang terdiri dari 3
parameter, seperti pada table berikut ini :

15
 Tabel III.3.3 Form Skrining Ulang Pasien Dewasa
Menggunakan Malnutrition Universal Screening
Tools (MUST)

NO PARAMETER SKOR
1. Skor IMT
 IMT > 20 (obesitas >30) 0
 IMT 18,5 – 20 1
 IMT < 18,5 2
2. Kehilangan BB yang tidak direncanakan 3 – 6 bulan
terakhir 0
 BB hilang < 5% 1
 BB hilang 5 – 10% 2
 BB hilang >10%
3. Efek penyakit akut
 Ada asupan nutrisi > 5 hari 0
 Tidak ada asupan nutrisi > 5 hari 2
JUMLAH
Hasil jumlah skor :
Jika hasil 0 : Beresiko Ringan/rendah
Jika hasil 1 : Beresiko Sedang
Jika hasil ≥ 2 : Beresiko Berat/tinggi
d. Skrining ulang untuk pasien anak menggunakan metode strong kids,
dengan blanko sebagai berikut:
Tabel III.3.4 Form Skrining Ulang Pasien Anak
Menggunakan Metode Strong Kids
NO PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien tampak kurus
a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 blnterakhir?
a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut :
- Diare ≥ 5 kali/hr dan muntah > 3 kali/hr dalam 1 minggu
terakhir
- Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir 1
a. Tidak 0
b. Ya

16
 NO PARAMETER SKOR
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang
mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi?
a. Tidak 0 0
b. Ya 2 2
- Diare kronik - Kelainan anatomi mulut yang
(lebih dari 2 mgg) menyebabkan kesulitan makan
- Penyakit jantung bawaan (mis : bibir sumbing)
- HIV - Kelainan metabolic bawaan
- Kanker - Retardasi mental
- Penyakit hati kronik - Keterlambatan perkembangan
- TB Paru - Rencana/pasca operasi mayor
- Trauma
- Terpasang stoma
JUMLAH

Hasil Jumlah Skor

1 Resiko Ringan/rendah
1-3 Resiko Sedang
4-5 Resiko Berat/tinggi
e. Seluruh pasien yang dilakukan skrining ulang juga dilakukan tahapan
proses asuhan gizi terstandart (PAGT) dengan menggunakan formulir
asuhan gizi, yang meliputi pengkajian hasil skrining gizi, asesmen gizi,
menentukan diagnosis gizi dan prioritas diagnosis gizi serta
merancang intervensi gizi, serta dilakukan monitoring evaluasi
terhadap intervensi gizi.
1) Jika hasil 0: Beresiko rendah/ ringan
Pada pasien dengan resiko rendah dilakukan pengkajian/ asesmen
gizi dan dilanjutkan dengan langkah-langkah proses asuhan gizi
terstandart oleh ahli gizi. Dan dilakukan skrining ulang oleh ahli
gizi setiap 7 hari sekali.
2) Jika hasil 1: Beresiko sedang/ menengah
Pada pasien dengan resiko sedang dilakukan pengkajian/
asesmen gizi dan dilanjutkan dengan langkah-langkah proses
asuhan gizi terstandart oleh ahli gizi. Dan dilakukan skrining ulang
oleh ahli gizi setiap 3 hari sekali.

17
 3) Jika hasil ≥ 2:Beresiko tinggi/ berat
Pada pasien dengan resiko berat dilakukan pengkajian/ asesmen
gizi dan dilanjutkan dengan langkah-langkah proses asuhan gizi
terstandart oleh ahli gizi. Dan dilakukan monitoring setiap hari.
Hasil skrining ditulis pada lembar CPPT (Catatan Perkembangan
Pasien Terpadu) dan dilakukan monitoring sesuai dengan resiko
pasien.

3.4. ASESMEN NYERI

1. Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap
semua pasien yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien
rawat inap dengan melakukan skrining dulu melalui jawaban ya dan
tidak digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang merasakan nyeri.
jika diketahui ada nyeri menandakan ada kebutuhan dilakukan asesmen
mendalam terhadap nyeri pasien. Asesmen ini disesuaikan dengan
umur pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa nyeri, seperti
karakteristik rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan lamanya. Informasi
tambahan dapat diberikan seperti riwayat rasa nyeri, apa yang
menyebabkan rasa nyeri berkurang atau bertambah, apa keinginan
pasien untuk menghilangkan rasa nyeri, dan lain sebagainya (misalnya
PQRST). Asesmen ulang di catat rutin di dalam lembar observasi dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang ditetapkan dalam panduan nyeri di RS
haji surabaya.
2. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
a. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas
nyeri yang dirasakannya.
b. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
i) 0 = tidak nyeri.
ii) 1 – 3 = nyeri ringan
(sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari).

18
 iii) 4 – 6 = nyeri sedang
(gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari).
iv) 7 – 10 = nyeri berat
(tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
c. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya
dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale
(gambar wajah tersenyum – cemberut – menangis).

Nyeri Ringan ( 1-3) Nyeri Sedang (4 – 6) Nyeri Berat (7-10)

Gambar III.4.1 Intensitas Nyeri Dengan Angka

d. Menilai nyeri untuk neonatus menggunakan NIPS (Neonatal Infant
Pain Scale)
NIPS digunakan untuk menilai skala nyeri pada bayi prematur
dan neonatus cukup bulan. NIPS menilai indikator nyeri melalui
ekspresi wajah, tangisan pola nafas, pergerakan lengan dan kaki
serta status istirahat/tidur
Tabel III.4.1 Penilaian Nyeri Menggunakan NIPS
Centang (√) skala yang sesuai
Parameter Kondisi Skor Kesimpulan/
masalah
Ekspresi Relaxed (wajah tenang, ekspresi netral) 0
wajah 0 -3 Ringan
Meringis (otot wajah ketat, berkerut alis, dagu, rahang) 1
4-6 Sedang
Tangisan Tidak menangis (tenang, tidak menangis) 0
7-10 Berat
Rengekan (mengerang ringan, intermiten) 1
Kuat menangis (jeritan keras, melengking, terus 2
menerus). Jika bayi diintubasi, skor menangis diam
berdasarkan wajah gerakan
Kompos mentis
Pola Relaxed (pola biasa untuk bayi ini) 0
pernapasan Perubahan bernapas (teratur, lebih cepat dari biasanya, 1
tersedak, napas holding)
Tangan Santai (ada kekakuan otot, kadang-kadang acak gerakan 0
tangan)
Tertekuk/diperpanjang (Tense, lengan lurus, kaku dan 1
/atau cepat ekstensi, fleksi
Kaki Kaki santai (ada kekakuan otot, kaki acak sesekali 0
gerakan)
Tertekuk / diperpanjang (Tense, kaki lurus, kaku 1
dan/atau cepat ekstensi, fleksi)

19
 Gerakan Sleeping/awake (tenang, damai, tidur atau waspada dan 0
menetap)
Fussy (alert, gelisah dan meronta-ronta) 1
Detak Heart rate dalam 10 % dari awal 0
jantung 11 – 20 % dari awal 1 1
> 20 % baseline 2 2
Saturasi Ada tambahan O2 yang diperlukan untuk 0
mempertahankan saturasi 02 0
O2 tambahan yang dibutuhkan untuk mempertahankan 1
saturasi 02 1
e. Penilaian nyeri untuk pasien dengan perawatan intensif
menggunakan CPOT (Critical Care Pain Obseervasion Tool)
Salah satu alat yang paling umum digunakan di ICU adalah Critical-
Care Pain Observation Tool (CPOT), yang telah terbukti dapat
diandalkan dan valid dalam berbagai populasi pasien sakit kritis. Alat
ini memerlukan evaluasi dari 4 (empat) kategori berikut:
Tabel III.4.2 Penilaian Nyeri Menggunakan CPOT
INDIKATOR KRITERIA SKALA KESIMPULAN
Ekspresi wajah Otot otot relaks 0 Nilai ≤ 2 tidak perlu
Kaku 1 intervensi
meringis 2
Gerakan tubuh Tidak ada gerakan abnornal 0 Nilai ≥ 2 terapi analgetik
Lokalisasi nyeri 1 non opioid dan bila skala
gelisa 2 penurunan ≤ 2
Aktivasi alarm Pasien kooperativ terhadap kerja 0 pertimbangkan analgetik
ventilator ventilator mekanik opioid
mekanik Alarm aktif tapi mati sendiri 1
Alarm selalu aktif 2
Berbicara jika Berbicara dengan nada pelan 0
pasien Mendesah, mengerang, 1
diekstubasi menangis, berteriak
Ketegangan otot pasiftidak ada ketegangan otot 0
Gerakan otot 1
Gerakan sangat kuat 2
Kriteria tersebut bisa menjadi pilihan untuk menilai skala nyeri
pasien bedah dan non bedah.
3. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri kepada pasien.
4. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri:
O = Onset nyeri
P = Penyebab / Pemicunyeri
Q = Kualitas nyeri
R = Lokasi/pola penjalaran / penyebaran nyeri.
S = Tingkatan nyeri
T = Durasi nyeri

20
 T = Treatment obat-obatan yang dikonsumsi pasien
Nyeri Hilang:
o Minum Obat
o Istirahat
o Mendengar Musik
o Berubah Posisi
o Tidur,
o lainnya
5. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
6. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri pada lembar
observasi di indikator score nyeri, sebagai berikut:
a. Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien (1 x tiap shift jaga bila skor VAS 1 – 3/
Setiap 3 jam bila VAS 4 –6, Setiap 1 jam bila VAS 7 – 10, Dihentikan
bila skor nyeri = 0).
b. Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah
tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/
bangun), pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum
transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan
asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-
obat intravena.
d. Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang 15 – 30 menit
setelah pemberian obat injeksi analgesic dan 1 jam setelah
pemberian obat oral analgesic
Tabel III.4.3 Salah Satu Form Penilaian Nyeri
Skrining Nyeri  tidak  ya
Nyeri O / Onset : □akut □kronis □ ..................
P / Pencetus : □istirahat □aktivitas □..............................................
Q / Kwalitas : □panas □ditusuk □diremas-remas□ ..................
R / regio/ penyebaran nyeri : □dada □punggung □tulang □ ..................
S / Scala/tinkatan nyeri:□ringan□sedang □berat □ ..................
Time/ Durasi nyeri : □<15mnt □15-30mnt □>30 mnt □ ..................
Nyeri Hilang :Minum Obat , Istirahat , Mendengar Musik,Berubah Posisi , Tidur,Lainnya.

21
7. Tatalaksana nyeri:
a. Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter.
b. Pada pasien dengan nyeri VAS ≤ 6 pencatatan nyeri dapat dilakukan
1 x sehari
c. Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri
kepada pasien yang sadar/ bangun.
d. Pada pasien yang menjalani prosedur yang menyakitkan pencatatan
dilakukan awal saat pasien mengeluh nyeri, kemudian 1 jam setelah
tatalaksana nyeri, lalu setiap 4 jam bila keadaan pasien sudah stabil
e. Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri.
f. Nilai ulang efektifitas pengobatan.
g. Tatalaksana non-farmakologi:
1) Berikan heat/ cold pack.
2) Lakukanan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien.
3) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan
irama/ pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang
menenangkan.
4) Distraksi/ pengalih perhatian.
8. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
a. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri.
b. Menenangkan ketakutan pasien.
c. Tatalaksana nyeri.
d. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri
sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah.

22
3.5. ASESMEN PASIEN DENGAN KEBUTUHAN KHUSUS
1. ASESMEN ANAK
a. Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering
tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.
b. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu
yang dilindungi.
c. Tahapan asesmen berupa:
1) Keadaan umum
a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan
sekitar.
b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/ flaksid.
c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan.
2) Kepala
a) Tanda trauma.
b) Ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol.
3) Wajah
a) Pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya.
b) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut.
4) Leher: kaku kuduk.
5) Dada
a) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas.
b) Auskultasi: suara napas meningkat/ menurun, simetris kiri dan
kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular,
kecepatan, murmur.
6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma.
7) Anggota gerak:
a) Nadi brakialis.
b) Tanda trauma.
c) Tonus otot, pergerakan simetris.
d) Suhu dan warna kulit, capillary refill.
e) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri.
8) Pemeriksaan neurologis

23
 Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang
kesadarannya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan
mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap
stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan.
Tabel III.5.1 Glasgow Coma Scale Anak
> usia 2 tahun < usia 2 tahun skor
Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanggil 3
Terbuka terhadap Terbuka terhadap 2
rangsangan nyeri rangsangan nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap 3
rangsang nyeri
Suara yang tidak dapat Merintih, mengerang 2
dimengerti (erangan,
teriakan)
Tidak merespons Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) 5
terhadap sentuhan
Menarik diri (withdraw) Menarik diri (withdraw) dari 4
dari rangsang nyeri rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota Fleksi abnormal anggota 3
gerak terhadap rangsang gerak terhadap rangsang
nyeri nyeri
Ekstensi abnormal Ekstensi abnormal anggota 2
anggota gerak terhadap gerak terhadap rangsang
rangsang nyeri nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

 Skor 13 – 15 = ringan.
 Skor 9 – 12 = sedang.
 Skor 3 – 9 = berat.

2. ASESMEN WANITA DALAM PROSES MELAHIRKAN

1. Periksa keadaan umum:
a. Tensi, nadi, respiratory rate, suhu rectal dan axillar.
b. Periksa jantung, paru, adanya edema.

24
 2. Status Obstetrik: ukur tinggi fundus uteri, tentukan letak janin, hitung
detak jantung janin.
3. Riwayat persalinan yang lalu.
4. Kala I:
a. His mulai ada/ belum ada.
b. Ketuban pecah/ belum.
c. Keluar darah/ lendir.
5. Pemeriksaan dalam: periksa pembukaan, denominator, panggul.
6. Identifikasi penyulit ibu (obstetrik/ nonobstetrik), identifikasi penyulit
janin.
7. Kala II : Tentukan jenis dan indikasi persalinan.
8. Kala III : Placenta lahir, indikasi.
9. Kala IV :
a. Ukur tinggi fundus uteri.
b. Ukur tanda vital (Tensi/nadi/suhu).
c. Evaluasi dan atasi perdarahan.
10. Identifikasi bayi baru lahir: berat, panjang, AS, jenis kelamin,
kelainan kongenital, anus, ukur kepala (RT/ Bp/ FO/ Mo/ CD/ Caput/
Cephal Hematoma).
11. Identifikasi placenta: lengkap/tidak, berat, ukuran, kelainan,
panjang tali pusat.
12. Periksa perineum: episiotomi ya/tidak, robekan jalan lahir, tentukan
tingkat robekan.
13. Identifikasi penyulit persalinan.

3. ASESMEN PASIEN TERMINAL

Asesmen dan asesmen ulang perlu dilaksanakan secara individual
untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien
mendekati kematian. Asesmen dan asesmen ulang, sesuai kondisi
pasien penyakit saat ini dan penyakit sebelumnya, harus mengevaluasi :
1. Gejala dan tanda tanda klinis menjelang kematian.
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik.

25
 3. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien.
4. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan
kelompok agama.
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus
asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan.
6. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga,
lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di
rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit
pasien.
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services)
bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain.
8. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain.
9. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan
potensi reaksipatologis atas kesedihan.
10. Tata laksana asesmen pasien terminal dilakukan bila pasien
dinyatakan kondisi terminal oleh DPJP.

3.6. ASESMEN RISIKO JATUH

1. Faktor predisposisi untuk risiko jatuh
Tabel III.6.1 Faktor Predisposisi Risiko Jatuh
Faktor Intrinsik Ekstrinsik
Predisposisi (berhubungan dengan (berhubungan dengan
kondisi pasien) lingkungan)
Dapat  Riwayat jatuh  Lantaibasah/silau, ruang
diperkirakan sebelumnya berantakan, pencahayaan
 Inkontinensia kurang, kabel
 Gangguan longgar/lepas
kognitif/psikologis  Alas kaki tidak pas
 Gangguan  Dudukan toilet yang
keseimbangan/mobilitas rendah
 Usia > 65 tahun  Kursi atau tempat tidur
 Osteoporosis beroda
 Status kesehatan yang  Rawat inap
buruk berkepanjangan
 Peralatan yang tidak aman

26
 Faktor Intrinsik Ekstrinsik
Predisposisi (berhubungan dengan (berhubungan dengan
kondisi pasien) lingkungan)
 Peralatan rusak
 Tempat tidur ditinggalkan
dalam posisi tinggi
Tidak dapat  Kejang  Reaksi individu terhadap
diperkirakan  Aritmia jantung obat-obatan
 Stroke atau Serangan
Iskemik Sementara
(Transient Ischaemic
Attack-TIA)
 Pingsan
 ‘Serangan jatuh’ (Drop
Attack)

2. Etiologi jatuh
a. Ketidaksengajaaan
b. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan.
c. Vertigo.
d. Serangan jatuh (drop attack).
e. Gangguan kognitif.
f. Hipotensi postural.
g. Gangguan visus.
h. Tidak diketahui.
3. Pengkajian Risiko Jatuh menggunakan
a. Skala Morse Falls Scale untuk pasien dewasa
b. Skala Humpty Dumpty untuk pasien Anak
c. Skala UP & GO untuk pasien Rawat Jalan dan IGD
i) Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah
pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ?
Tidak Ya
ii) Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda
lain sebagai penopang saat akan duduk ?
Tidak Ya
Hasil :  Tidak Berisiko (tidak, i dan ii)
 Risiko Tinggi (ya, i dan ii)
 Risiko Rendah (ya, i atau ii)

27
Tabel III.6.2 Asesmen Risiko Jatuh Menggunakan Morse Fall
Scale (Skala Jatuh Morse)
Pemeriksaan Risiko Jatuh Morse
Kesimpulan/
Faktor Risiko Skala Skor
masalah
Pengalaman jatuh Ya 25 Risiko tinggi: ≥ 45
(dlm 3 bulan) Tidak 0 Risiko sedang: 25 - 44
Diagnosis skunder Ya 15 Risiko rendah: 0 - 24
(≥ 2 diagnosis
Tidak 0
medis)
Mencengkeram ke
30
furniture untuk dukungan
Peralatan
Kruk / Tongkat / alat
ambulansi (alat 15
penopang
bantu)
Tidak ada kursi roda/
0
perawat/ tirah baring
Ya 20
Terpasang infus
Tidak 0
Gaya berjalan Kesulitan / terganggu 20
(transfering) Normal 0
Sering lupa akan
15
keterbatasan yang dimiliki
Status mental
Mampu menilai
0
kemampuan diri sendiri
Kategori:
 Risiko tinggi = ≥ 45.
 Risiko sedang = 25 – 44.
 Risiko rendah = 0 – 24.
d. Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat sesuia kebutuhan pasien
yang diatur dalam panduan jatuh.
e. Pencegahan risiko jatuh:
1) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
a) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
b) Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan
tempat tidur tepasang dengan baik.
c) Ruangan rapi
d) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon
genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata).
e) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan
pasien)
f) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang).

28
 g) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
(pastikan bersih dan berfungsi).
h) Pantau efek obat-obatan.
i) Sediakan dukungan emosional dan psikologis.
j) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan
keluarga.
2) Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan
hal-hal berikut ini.
a) Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’.
b) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan
di pergelangan tangan pasien.
c) Sandal anti-licin.
d) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot.
e) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis.
f) Nilai kebutuhan akan:
 Fisioterapi dan terapi okupasi.
 Alarm tempat tidur.
 Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse
station).
3) Pencegahan Pasien resiko jatuh di IGD, Hemodialisa ,dan IRJA
a) Setiap pasien yang dinyatakan masuk Rumah Sakit maka
wajib dilakukan asesmen awal risiko pasien jatuh di tempat
pertama kali pasien masuk (IRJA atau IGD).
b) Asesmen awal risiko jatuh di IGD untuk pasien dengan
indikasi masuk Rumah Sakit dengan cara menghitung skor
risiko jatuh (morse falls scale dewasa, humpty dumpty
anak). Asesmen awal resiko jatuh untuk pasien rawatj alan di
IGD menggunakan “up & go”.
Pasien resiko jatuh yang berada di IGD indikasi masuk RS
mendapat:
- Penandaan label/ stiker kuning yang di tempelkan di
gelang pasien

29
 - Langkah pencegahan jatuh dilaksanakan di IGD dan
pendokumentasiannya dengan form langkah pencegahan
resiko jatuh, pengisian oleh PPA
c) Asesmen awal risiko jatuh di IRJA dilakukan pada semua
penderita /pasien dengan menggunakan asesmen Up and Go
d) Asessmen awal risiko jatuh terdapat dalam form asesmen
awal rawat jalan. Asesmen dilakukan oleh PPA (perawat)
e) Penandaan pasien resiko jatuh dengan menggunakan label/
stiker warna kuning yang ditempelkan pada dada sebelah kiri
pasien
f) Langkah untuk mengurangi resiko jatuh di rawat jalan adalah
dengan mendahulukan nomor antrian pasien yang berisiko
jatuh terutama pasien menggunakan kursi roda/ brankart/
alat bantu lain

3.7. ASESMEN KEBUTUHAN DISCHARGE PLANNING/ RENCANA

PASIEN PULANG
Lakukan Skrining kebutuhan Discharge Planning awal (termasuk pasien
dengan criteria pemulangan kritis) dengan kriteria Discharge Planning
Umur > 65 tahun O ya O tidak
Keter batasan mobilitas O ya O tidak
Perawatan atau pengobatan lanjutan O ya O tidak
Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari hari O ya O tidak

Bila salah satu jawaban “ya” dari criteria perencanaan pulang, maka akan
dilakukan perencanaan pulang lebih lanjut di form rencana pasien pulang
sesuai dengan panduan discharge planning

30
 BAB IV
DOKUMENTASI

4.1 ASESMEN RAWAT INAP

Tabel IV.1 List Asesmen Rawat Inap di Dokumen Rekam Medis (DRM)
No. DRM Nama DRM Penempatan DRM
1. DRM 03 K Asesmen Awal Medis Rawat Inap Neuro Ruangan RI
Asesmen Awal Medis Rawat Inap Jantung
Asesmen Awal Medis Rawat Inap Paru
Asesmen Awal Medis Rawat Inap Anak
Asesmen Awal Medis Rawat Inap HAMIL
Asesmen Awal Medis Rawat Inap KANDUNGAN
Asesmen Awal Medis Rawat Inap PENYAKIT DALAM
Asesmen Awal Medis Rawat Inap BDH. ELEKTIF
Asesmen Awal Medis Rawat Inap BDH. ORTHOPAEDI
Asesmen Awal Medis Rawat Inap BDH. SARAF
Asesmen Awal Medis Rawat Inap BDH. UROLOGI
Asesmen Awal Medis Rawat Inap BDH. PLASTIK
Asesmen Awal Medis Rawat Inap THT
Asesmen Awal Medis Rawat Inap KULKEL
Asesmen Awal Medis Rawat Inap GILUT
Asesmen Awal Medis Rawat Inap REHAB MEDIK
2. DRM 04 Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Pasien Dewasa Masuk Status DRM
3. DRM 04.a K Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Pasien Anak Ruangan Marwah 2
4. DRM 04.b K Asesmen Asuhan Neonatus Ruangan Neonatus, VK
5. DRM 04.c K Asesmen Kebidanan dan Kandungan Ruangan VK
6. DRM 05 K Skrining Ulang & Asuhan Gizi Rawat Inap Px. Dewasa Ruangan RI, IGD, Poli, HD, VK, OK
7. DRM 05.a K Skrining Ulang & Asuhan Gizi Rawat Inap Pasien Anak Ruangan Marwah 2
8. DRM 18 K Asesmen Anestesi Ruang OK
9. DRM 19 K Asesmen Pasien Terminal Ruangan RI, IGD, Poli, HD, VK, OK, ICU

31
4.2 ASESMEN RAWAT JALAN
Tabel IV.2 List Asesmen Rawat Jalan di Status Rekam Medis Rawat Jalan
No. NO. FORMULIR Nama DRM Keterangan
1. Form.147.RM.2014**** - rev.00 Asesmen Medis PRE KATETERISASI JANTUNG Di status rawat jalan
2. Form.150.RM.2014 **** - rev.00 Asesmen Medis R.Jln. NEURO Di status rawat jalan
3. Form.151.RM.2014 **** - rev.00 Asesmen Medis R.Jln. JANTUNG Di status rawat jalan
4. Form.152.RM.2014 **** - rev.00 Asesmen Medis R.Jln. PARU Di status rawat jalan
5. Form.153.RM.2014 **** - rev.00 Asesmen Medis R.Jln. ANAK Di status rawat jalan
6. Form.154.RM.2014 **** - rev.00 Asesmen Medis R.Jln. KANDUNGAN Di status rawat jalan
7. Form.155.RM.2014 **** - rev.00 Asesmen Medis R.Jln. HAMIL Di status rawat jalan
8. Form.156.RM.2014 **** - rev.00 Asesmen Medis R.Jln. INTERNA Di status rawat jalan
9. Form.157.RM.2014 **** - rev.00 Asesmen Medis R.Jln. BDH. ELEKTIF Di status rawat jalan
10. Form.158.RM.2014 **** - rev.00 Asesmen Medis R.Jln. BDH. ORTHOPAEDI Di status rawat jalan
11. Form.159.RM.2014 **** - rev.00 Asesmen Medis R.Jln. BDH. SARAF Di status rawat jalan
12. Form.160.RM.2014 **** - rev.00 Asesmen Medis R.Jln. BDH. UROLOGI Di status rawat jalan
13. Form.161.RM.2014 **** - rev.00 Asesmen Medis R.Jln. BDH. PLASTIK Di status rawat jalan
14. Form.162.RM.2014 **** - rev.00 Asesmen Medis R.Jln. THT Di status rawat jalan
15. Form.163.RM.2014 **** - rev.00 Asesmen Medis R.Jln. KULIT & KELAMIN OK Di status rawat jalan
16. Form.164.RM.2014 **** - rev.00 Asesmen Medis R.Jln. MATA Di status rawat jalan
17. Form.165.RM.2014 **** - rev.00 Asesmen Medis R.Jln. GILUT Di status rawat jalan
18. Form.166.RM.2014 **** - rev.00 Asesmen Medis R.Jln. REHAB MEDIK Di status rawat jalan

4.3 ASESMEN KEPERAWATAN, SKOR PASIEN RISIKO JATUH, STATUS NUTRISI

Tabel IV.3 Asesmen Keperawatan, Skor Pasien Risiko Jatuh, Status Nutrisi di Status Rekam Medis Gawat Darurat
No. NO. FORMULIR Nama DRM Keterangan
Form. /032. RM/RSH/2007 **** - rev.02, Di dalamnya terdapat asesmen keperawatan,
1. STATUS GAWAT DARURAT
10/03/2014 skor pasien risiko jatuh, dan status nutrisi.

32
4.4 TATA LAKSANA DOKUMENTASI FORM ASESMEN KEPERAWATAN DAN ASESMEN MEDIS RAWAT INAP/ IGD/
RAJAL.
1. Isi secara lengkap semua assesmen awal keperawatan dan medis dari hasil mengumpulkan data dan informasi baik melalui
pemeriksaan fisik maupun dari sumber keluarga atau pasien mulai identitas pasien sampai dengan kebutuhan perencanaan
pulang, baik dengan mengisi titik atau dengan mencentang bila ada pilihan sesuai temuan saat anamnesa/ pengkajian.
2. Centang/ isi masalah medis dan keperawatan secara terintegrsi di form AP medis rawat inap/ IGD/ RAJAL/ ap keperawatan
rawat inap dari hasil analisa data/informasi untuk menghasilkan diagnosa keperawatan/medis.
3. Membuat Rencana keperawatan maupun medis, yaitu menyusun solusi untuk mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan
baik secara komputerisasi atau langsung mengisi / mencentang di form AP awal IGD/ RAJAL.
4. Melakukan monitoring dan tindakan keperawatan pada lembar observasi dengan mengisi dan mencentang catatan tindakan
keperawatan pada form implementasi keperawatan pada form AP awal IGD/ RAJAL/rawat inap .
5. Membuat evaluasi/ assesmen ulang di CPPT oleh semua PPA (menulis SOAP/ ADIME).

33