1.

Pengertian dokumentasi keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan,
tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid,
dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Ali, 2009).
Menurut Asmadi (2008) dokumentasi merupakan pernyataan tentang kejadian atau
aktifitas yang otentik dengan membuat catatan tertulis. Dokumentasi keperawatan
berisi hasil aktivitas keperawatan yang dilakukan perawat terhadap klien, mulai dari
pengkajian hingga evaluasi
Sementara pengertian-pengertian lain dokumentasi asuhan keperawatan menurut
beberapa ahli sebagai berikut :
a. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak
saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari
layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010).
b. Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses pengkajian,
diagnosa, rencana tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang dicatat baik
berupa elektronik maupun manual serta dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat.

2. Pentingnya dokumentasi keperawatan

Menurut Häyrinena (2010), asuhan keperawatan merupakan hal sangat penting bagi
seorang perawat. Kemampuan pemberian pelayanan yang baik serta kemudian dapat
secara efektif dapat mengkomunikasikan tentang perawatan pasien tergantung pada
seberapa baik kualitas informasi yang diberikan serta dokumentasi yang disediakan
untuk dimanfaatkan oleh semua profesional kesehatan dan antar bidang pelayanan
kesehatan.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari proses asuhan keperawatan
yang dilakukan secara sistematis dengan cara mencatat tahap-tahap proses perawatan
yang diberikan kepada pasien. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan
penting yang dibuat oleh perawat baik dalam bentuk elektronik maupun manual berupa
rangkaian kegiatan yang dikerjakan oleh perawat meliputi lima tahap yaitu:
1) pengkajian,
2) penentuan diagnosa keperawatan,
3) perencanaan tindakan keperawatan,
4) pelaksanaan/implementasi rencana keperawatan,
 5) evaluasi perawatan.

3. Tujuan standar dokumentasi

Berdasarkan penjelasan Ali (2010) menjelaskan tujuan dokumentasi asuhan
keperawatan keperawatan yaitu :
a. Menghindari kesalahan, tumpang tindih, dan ketidaklengkapan informasi dalam
asuhan keperawatan.
b. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau dengan pihak lain
melalui dokumentasi keperawatan yang efektif.
c. Meningkatkan efisiensi dan efektivitas tenaga keperawatan.
d. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.
e. Tersedianya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan penanganan secara
hukum.
f. Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian karya ilmiah, pendidikan,
dan penyusun/penyempurnaan standar asuhan keperawatan.
g. Melindungi klien dari tindakan malpraktek.

4. Karakteristik standar dokumentasi

a. Karakteristik umum bagi semua standar secara menyeluruh
1. Dibentuk oleh penguasa yang sudah diakui
2. Mendefinisikan suatu tingkat kualitas atau pelaksanaan yang sesuai terhadap
tujuan yang spesifik
3. Menjelaskan keamanan minimum sikap praktik
4. Dinyatakan dengan istilah yang rasional, jelas, dan mencakup secara luas
5. Dipublikasikan untuk pertimbangan terhadap hal – hal yang perlu diperhatikan
b. Karakteristik umum terhadap standar keperawatan
1. Didasarkan pada definisi keperawatan dan proses keperawatan yang sudah
ditentukan
2. Diaplikasikan terhadap semua perawat yang praktik dalam sistem pelayanan
kesehatan
3. Petunjuk tindakan keperawatan
4. Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan yang optimal
5. Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat yang melaksanakan standar
tersebut.Dapat diperoleh siapa saja yang memerlukan.
5. Komponen standar dokumentasi
Komponen dokumentasi asuhan keperawatan yang konsisten harus meliputi beberapa
hal berikut ini:
a. Riwayat keperawatan yang terdiri dari masalah-masalah yang sedang terjadi
maupun yang diperkirakan akan terjadi.
b. Masalah-masalah yang aktual maupun potensial,.
c. Perencanaan serta tujuan saat ini dan yang akan datang.
d. Pemeriksaan, pengobatan dan promosi kesehatan untuk membantu pasien mencapai
tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya.
e. Evaluasi dari tujuan keperawatan serta modifikasi rencana tindakan dalam
mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

Secara spesifik lingkup dokumentasi asuhan keperawatan secara spesifik antara lain :
a. Data awal pasien berupa identitas diri, keluhan yang dirasakan.
b. Riwayat keperawatan dan pemeriksaan.
c. Diagnosis keperawatan yang ditetapkan.
d. Rencana asuhan keperawatan yang terdiri dari rencana tindakan, tujuan, rencana
intervensi serta evaluasi dari tindakan keperawatan
e. Pendidikan kepada pasien.
f. Dokumentasi parameter pemantauan dan intervensi keperawatan lain nya.
g. Perkembangan dari hasil yang telah ditetapkan dan yang diharapkan.
h. Evaluasi perencanaan.
i. Rasionalisasi dari proses intervensi jika diperlukan.
j. Sistem rujukan.
k. Persiapan pasien pulang.

Sedangkan manfaat dokumentasi asuhan keperawatan menurut Nursalam (2008),

dokumentasi asuhan keperawatan menurut beberapa aspek berikut :
1. Aspek hukum : Dokumentasi keperawatan yang dibuat merupakan aspek legal
didepan hukum. Dokumentasi merupakan bukti catatan dari tindakan yang
diberikan dan sebagai dasar untuk melindungi pasien, perawat dan institusi.
2. Kualitas pelayanan, komunikasi: Melalui audit keperawatan dokumentasi
keperawatan dijadikan alat untuk mengukur dalam membandingkan antara tindakan
 yang diberikan dengan standar yang dijadikan rujukan. Dengan demikian dapat
diketahui apakah dalam bekerja telah sesuai dengan standar yang ditetapkan.
3. Keuangan: Dokumentasi yang baik dan teliti akan menjadi bukti bahwa tindakah
telah dilakukan oleh perawat. Dan dengan dokumentasi ini maka besarnya jasa yang
diberikan akan diberikan sesuai dengan aturan yang ditetapkan ditempat masing-
masing.
4. Pendidikan: Dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai rujukan bagi siswa-
siswa perawat.
5. Penelitian: Penelitian keperawatan dengan menggunkan data-data sekunder akan
sangat bergantung dengan kualitas dari dokumentasi keperawatan yang dibuat.
Kesalahan dalam membuat atau pengisian dokumentasi yang tidak lengkap akan
membuat informasi tentang riwayat pasien menjadi kabur.

Terdapat tiga komponen penting yang berperan dalam pembuatan dokumentasi

asuhan keperawatan yaitu:
1. Sarana komunikasi: Komunikasi yang baik antara perawat dengan klien atau
keluarganya akan diperoleh informasi yang akurat sehingga dokumentasi
keperawatan akan dilaksanakan dengan optimal. Dengan komunikasi yang baik
akan memudahkan dalam proses pengumpulan data serta tercipta hubungan
yang harmonis antara perawat dan klien sehingga akan membantu dalam
memecahkan masalah yang dihadapi oleh klien.
2. Dokumentasi proses keperawatan: Proses keperawatan merupakan inti dari
praktik keperawatan dan juga sebagai isi pokok dokumentasi keperawatan.
3. Standar keperawatan: Standar keperawatan merupakan gambaran dari kualitas,
karakteristik, sifat, dan kompetensi yang diharapkan dari beberapa aspek dalam
praktik keperawatan. Standar keperawatan diperlukan oleh perawat karena
sebagai dasar menentukan arah atau petunjuk dalam dokumentasi kegiatan
serta dalam pembuatan format pencatatan yang tepat.