ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

P
DENGAN PARTUM DI RUANG OBSTETRI KELAS III

Tanggal pengkajian: 27 JULI 2019

Ruangan/ RS/ PKM : Obstruksi kls III
I. DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN
Initial klien : Ny. P
Usia : 20Tahum
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Hurunala
Inisial Suami : Tn. A
Usia : 23 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Kerten 1/1 Cakungan banyudono Boyolali
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
Keadaan
Tipe Jenis BB bayi waktu Masalah
No Tahun Penolong
Persalinan Kelamin Lahir lahir Kehamilan
1 2019 Spontan Dokter Laki- 3600 Normal Tidak ada
2
laki
3

Pengalaman menyusui: ya
Berapa lama: 9 bulan
Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi)
Pada hari selasa pukul 23:00 wib pasien mengeluhkan sakit
perut sampai ke pinggang kemudian pada hari rabu tanggal 27
juli 2019 pukul 12:40 WIB ibu masuk rumah sakit oleh
keluarga dengan keluhan nyeri disertai dengan lendir
bercampur darah.
1. Berapa kali periksa hamil : 5x.
2. Masalah kehamilan; tidak ada
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan: Spontan
Tgl/Jam: 27 juli 2019 (jam 15;40 WIB)
2. Jenis kelamin bayi: L BB/PB 3.600.gram/.51 cm, A/S:
3. Perdarahan 50 cc
4. Masalah dalam persalinan Tidak ada
Riwayat Ginekologi
 1. Masalah Ginekologi : -
2. Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek samping):-

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstretik: - Bayi Rawat Gabung: tidak
o Jika tidak alasan: -
Keadaan Umum : baik .Kesadaran : compos mentis
o BB/TB : 3,6 kg/ 51cm
Tanda Vital
o Tekanan Darah : 120/70 mmHg, Nadi.90 x/menit, Suhu .360c
o Pernafasan: 20. x/menit
III. PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kepala Leher
o Kepala : Simetris, bersih.
o Mata : Simetris kiri dan kanan, kongjungtiva anemis dan penglihatan baik
o Hidung : simetris kiri dan kanan fungsi penciuman baik
o Mulut : baik dan simetris
o Telinga : Simetris kiri dan kanan .pendengaran baik.
o Leher : Vena jugularis teraba arteri karotis teraba tidak ada pembesaran
o Masalah khusus: -
B. Dada
o Jantung : Normal tidak ada edema
o Paru : normal tidak edema
o Payudara : normal tidak edema
Puting Susu : Menonjol
Pengeluaran ASI: Colostrum Ada DAN LANCAR.
Masalah khusus:--

C. Abdomen
o Involusi uterus : - Palpasi TFU : -
o Fundus uterus : 1 jari dibawah pusar Kontraksi uterus: baik Posisi: simetris
o Kandung kemih :-
o Fungsi pencernaaN : Normal
o Masalah khusus: -
D. Perineum dan Genital
o Vagina: Integritas kulit : baik Edema : ya Memar : ya Hematom: -
Perineum: Utuh Jumlah jahitan : 5
Luka perineum: Basah
o Tanda REEDA
R: kemerahan: ya
E: bengkak: ya
E: echimosis: ya
D: discharge: tidak ada
A: approximate: baik

o Kebersihan : Bersih
o Lokia : Rubra
o Perdarahan : Banyaknya ganti pembalut 3x/hari
o Bau : ya
o Hemorrhoid: derajat – lokasi - berapa lama - .nyeri: ya
Masalah khusus: -
E. Ekstremitas
o Ekstremitas Atas : tidak ada
o Ekstremitas Bawah : tidak ada
Varises : tidak
o Masalah khusus :-
F. Eliminasi
o BAK : Kebiasaan BAK 3x sehari
o BAK saat ini: - nyeri: ya
o BAB : Kebiasaan BAB 2x sehari
o BAB saat ini: Normal konstipasi: ya
o Masalah khusus: -
G. Istirahat dan Kenyamanan
o Pola tidur: Kebiasaan: baik lama : 7-8 jam, frekuensi: pola tidur saat ini :
-
o Keluhan ketidaknyamanan: ya sifat: - intensitas : -
H. Mobilisasi dan latihan
o Tingkat mobilisasi : Baik
o Latihan/senam nifas : Jalan sehat
Masalah khusus :-
I. Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : 3x sehari
Nafsu makan : baik
o Asupan cairan : baik
o Masalah khusus: -
J. Keadaan Mental
o Adaptasi psikologis : baik
o Penerimaan terhadap bayi : menerima dengan rasa syukur.
Masalah khusus: -
K. DATA TAMBAHAN:
Kemampuan menyusui : Tahu , Benar
Obat-obatan :-
Keadaan umum ibu : Baik
Tanda vital : Normal/baik.
Jenis persalinan : Spontan
Proses persalinan : Normal
Kala I 8 jam……..menit : 6 menit
Indikasi ; -
Kala II : 1 jam………menit : 8
Komplikasi persalinan: - Janin : Perempuan
Lamanya ketuban: pekondisi ketuban :
 L. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal: 27 Juli 2019 Jam: 15: 30 Jenis Kelamin : Laki – laki

Kelahiran: tunggal
M. NILAI APGAR
NILAI
TANDA 0 1 2 JUMLA
Denyut Jantung H
¡¨Tidak ada ¡¨<100 ¡¨>100
Usaha nafas ¡¨Menangis
¡¨Tidak ada ¡¨Lambat kuat
Tonus otot ¡¨Lumpuh ¡¨Extremitas fleksi ¡¨Gerakan
sedikit aktif
¡¨Tidak ¡¨Reaksimelawa
Iritabilitas bereaksi ¡¨Gerakan sedikit n
refleks
Keterangan: ¡ penilaian menit ke-1, ¨ penilaian menit ke-5
Tindakan resusitasi ¡¨Biru/pucat ¡¨Tubuh kemerahan ¡¨Kemerahan
.........................................................................................oleh
Warna…………………………………. tangan dan kaki biru
Plasenta : Berat .................................. kg
Talipusat: Panjang ; .............................cm
Ukuran : ...................................
Jumlah pembuluh darah ......................................................
Kelainan.....................................................................................................................
......................
Hasil pemeriksaan penunjang
..........................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................
N. RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah:
Ny. P dengan masalah post partum atau masa nifas sudah teratasi dan dirawat dengan
baik.

O. Therapi :
(Jenis Obat dan dosis)
Vitamin D dan K 3x sehari.
P. Perencanaan Pulang: Pasien diperkirakan akan pulang tanggal 30 Juli 2019Kondisi
umum pasien baik.

Manado, ………………………………………………………..

Perawat,