1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS/ OBSTETRI )

A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : Ny. D
b. Umur : 35 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Sapeken
e. Status perkawinan : Menikah
f. Agama : Islam
g. Pendidikan : SD
h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
i. Nomor Register : 230809
j. Tanggal MRS : 30 Oktober 2019 (04.30)
k. Tanggal Pengkajian : 30 Oktober 2019 (08.00)
l. Diagnosa Medis : P3003 N spt B, Riw retensio plasenta dengan
anemis
Biodata Penanggungjawab
a. Nama Suami : Tn. S
b. Umur : 32 Tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : Petani
e. Alamat : Sapeken
 2

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Perdarahan dari jalan lahir
b. Keluhan saat Pengkajian
Klien mengatakan badan lemas

2. Riwayat Kebidanan Sekarang

a. Riwayat Antenatal/ Kehamilan
Klien mengatakan hanya memeriksaan kehamilannya 1x di bidan pada usia
kehamilan 2 bulan karena keluhan mual, dan muntah nafsu makan
berkurang.
b. Riwayat Intranatal/ Persalinan
Pada tanggal 26-10-2019 pukul 15.00 klien merasakan mules-mules ibu
tidak memeriksakan diri ke bidan. Tanggal 27-10-2019 pukul 01.00 ibu
melahirkan anak ke 3 dirumah dan ditolong oleh dukun, ibu melahirkan
anak perempuan. Plasenta tidak lahir dan ibu di rujuk ke puskesmas
sapeken. Dalam perjalanan ke puskesmas sapeken ibu banyak
mengeluarkan darah, sesampainya di puskesmas dilakukan manual plasenta
oleh tenaga medis. Pada tanggal 28-10-2019 ibu dianjurkan untuk rujuk ke
RSUD Blambangan tetapi klien menolak. Pada tanggal 29-10-2019 di cek
HB di PKM 3,7 dan klien bersedia di rujuk ke RSUD Blambangan. Pasien
sampai di UGD RSUD Blambangan pada tanggal 30-10-2019 pukul 04.30
dan dilakukan pemeriksaan dengan hasil keadaan umum lemah, tekanan
darah 120/90mmHg, nadi 82x/m, suhu 36,6, pernafasan 20x/m, TFU 3 jari
dibawah pusat, lochea rubra (+), uc (+) baik. Klien mendapatkan infus RL
20 TPM, injeksi ceftriaxone 2x1gr. Setelah mendapatkan terapi di UGD
RSUD Blambangan pasien dipindahkan ke ruang RPK pada jam 05.30. di
RPK dilakukan pemeriksaan dengan hasil tekanan darah 120/80 mmHg,
suhu 36,5, nadi 98x/m, pernafasan 22x/m, TFU 3 jari dibawah pusat, loche
 3

rubra (+), uc baik, HB 4,1. Pasien mendapatkan terapi nassal 3lpm,

transfusi 2 kolt per hari, methergin 3x0,2mg Paracetamol Infus 3x 1 gr/100
mL, Ceftriaxone 2x 1gr, Infus RL 20 TPM, Tranfusi 2 Kolf/hari.

c. Riwayat Post Natal/ Nifas

- Terdapat lochea rubra (+) 100cc
- TFU 3 jari di bawah pusat
- Kontraksi Uterus (+) baik
d. Riwayat Bayi Baru Lahir
Ibu mengatakan anaknya lahir tanggal 27-10-2019 pukul 01.00 dengan
persalinan normal, berjenis kelamin laki – laki, bayi menangis.

3. Riwayat Kebidanan Masa Lalu

a. Riwayat Haid
Menarche umur 13 tahun, siklus menstruasi 30 hari, menstruasi teratur,
lama menstruasi 7 hari dengan volume menstruasi 3-4 kali ganti pembalut
per hari
b. Riyawat Perkawinan
Klien menikah 1 kali usia pernikahan 15 tahun, klien menikah usia 25
tahun, memiliki 3 orang anak, anak pertama berusia 14 tahun laki-laki,
anak ke dua 8 tahun perempuan dan baru lahir perempuan
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL
Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas BBL
Anak Ke
1 Aterm Normal Nifas Tidak
2 Aterm Normal Nifas terkaji
3 Nifas ini

d. Riwayat KB
 4

Klien mengatakan pernah menggunakan pil KB setelah melahirkan anak

kedua selama 8 tahun.

e. Kelainan Sistem Reproduksi

Tidak ada kelainan

4. Riwayat Kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit keturunan atau penyakit menular.

5. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis
Klien merasa khawatir dengan keadaannya sekarang
b. Aspek Sosial
Klien kooferatif dengan perawat atau bidan dan masih berinteraksi dengan
baik dengan keluarga
c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan
Klien selalu berpegang teguh dengan kepercayaan yang dianutnya, selalu
berdzikir pada saat sakit, klien hanya berbaring ditempat tidur dan tidak
bisa melakukan sholat 5 waktu dikarenakan masa nifas.

6. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi
1) Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan menu
nasi dan lauk dalam 1 porsi habis
2) Saat Sakit
Saat sakit klien hanya makan makanan yang di berikan di ruangan
dalam 1 porsi tidak habis
 5

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a) Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1x seharti dengan warna
feses kuning lembek dan bau khas feses
b) Saat Sakit
Klien saat berada di rumah sakit belum BAB sama sekali
2). Buang Air Kecil
a) Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAK 7-8x/hari dengan warna
urine kuning jernih dan bau khas urine
b) Saat Sakit
Klien mengatakan saat sakit BAK normal seperti biasa, 6-7x/ hari
dengan warna kuning jernih dan bau khas urine

c. Pola Kebersihan diri

1) Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien mandi seperti biasa 2x sehari
dengan sabun dan menggosok gigi 2x sehari dan mencuci rambut 2x
seminggu
2) Saat Sakit
Klien mengatakan saat berada di rumah sakit belum mandi sama sekali

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1) Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit beraktivitas seperti biasa, seperti
memasak, mencui baju dan menyapu
2) Saat Sakit
 6

Klien mengatakan Saat sakit klien hanya berbaring di tempat tidur

e. Pola Istirahat dan Tidur

1) Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit tidur pukul 22.00 dan bangun jam
04.00, klien tidak mengalami gangguan tidur
2) Saat Sakit
Saat sakit klien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur

7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
- k/u cukup
- TFU 3 jari di atas simpisis
- Perdarahan pervagina Lochea rubra
- Hb 4,1
- Akral teraba dingin
- Konjungtiva pucat
- Warna kulit pucat
- CRT>3 detik

b. Tanda – tanda Vital

Tensi :120/90 mmHg Nadi : 100x/ menit
RR :20x/ Menit Suhu : 36,6º C

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1) Kepala dan Rambut
Inspeksi: bentuk kepala simetris, penyebaran rambut merata, tidak ada
uban, tidak ada oedema.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
 7

2) Hidung
Inspeksi: bentuk hidung simetris, tidak ada serumen pada hidung, tidak
ada benjolan, tidak ada pernafasan cuping hidung
Palpasi: tidak ada nyeri tekan

3) Telinga
Inspeksi: bentuk telinga simetris, terdapat serumen
Papasi: tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan

4) Mata
Inspeksi: mata dan alis simetris, pergerakan mana normal, sklera putih
porslen, pupil isokor, konjungtiva pucat
Palpasi: tidak ada nyeri tekan

5) Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

Mulut: simetris, mukosa bibir pucat
Gigi: jumlah gigi normal, karies gigi tidak ada
Lidah: tidak ada jamur, warna lidah normal
Tonsil: bentuk tonsil simetris, tidak ada tanda-tanda tonsilitis
Pharing: tidak ada infeksi

6) Leher dan Tenggorokan

Inspeksi: reflek menelan normal
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, benjolan tidak ada

7) Dada/ Tbhorak
a) Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
 8

Dada simetris, tidak ada otot bantu pernafasan, bentuk dada

normal, tidak ada lesi

(2). Palpasi
Tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus merata,
tidak ada masa ekspansi paru
(3). Perkusi
Terdengar suara sonor dilapang paru
(4). Auskultasi
Tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada ronchi, tidak ada
wheazing

b) Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat, tidak ada lesi, tidak ada kemerahan
(2). Palpasi
Ictus cordis normal, kardio megali (-), nyeri tekan (-)
(3). Perkusi
ICS II-V sinistra pekak
(4). Auskultasi
Irama teratur, terdengar bunyi lup dup

8) Payudara
(a). Inspeksi
Payudara kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, hiperpigmentasi
aerola, papila menonjol.
(b). Palpasi
Tidak ada benjolan, terdapat nyeri tekan, terdapat bendungan asi.

9) Pemeriksaan Abdomen
 9

(a). Inspeksi
Terdapat strie, tidak ada lesi, tidak ada luka bekas operasi

(b). Auskultasi
Suara bising usus 7x/ menit
(c). Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, TFU 3 Jari di atas simpisis. UC (+)
baik.
(d). Perkusi

redup tympani

tympani tympani

10) Genetalia dan Anus

Lochea rubra (+) 100 cc. Tidak terdapat hemoroid pada anus.

11) Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

E. atas: tangan kanan terpasang blood set, tangan kiri terpasang infus
E. Bawah: Tidak ada lesi, Tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema.
Kekuatan otot:
4 4

3 3

12) Pemeriksaan Neurologi

Kesadaran: composmentis
GCS: 4 5 6

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 30-10-2019
Leukosit 15.9* X10^3/µL 3.6-11
 10

LYM 14.1* % 20-40

MIX 1.8 % 0.8-10.8
NEU 84.1 % 73.7-89.7
ERITROSIT 2.88* X10^6/µL 3.8-5.2
MCV 81.3 fL 80-100
MCH 27.4 Pg PG
MCHC 33.8 g/dL 32-36
HEMOGLOBIN 4.1* g/dL 11.5-16
HEMATOKRIT/PCV 23.4* % 35-47
TROMBOSIT 252 X10³/µL 150-440

b. USG
Pada tanggal 30-10-2019
Sisa jaringan (+)

9. Penatalaksanaan
Oktober 2019 31 Oktober 2019 01 November 2019
- Paracetamol Infus 3x 1 - Paracetamol Infus 3x1 Oral :
gr/100 mL gr/100 mL - Cepad 2x1
- Methergin 3x0,2 mg - Methergin 3x0,2 mg - Metro 3x1
- Ceftriaxone 2x 1gr - Lasic -Asmef 3x1
- Infus RL 20 TPM - Infus RL 20 TPM - Aff infus
- Tranfusi 2 Kolf/hari - Tranfusi 2 Kolf/hari
- Oral :
- Cepad 2x1
- Metro 3x1
-Asmef 3x1

10. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Klien dan keluarga berharap agar klien cepat sembuh dan bisa segera pulang
kerumah dan melakukan aktivitas seperti biasa
 11

11. Genogram
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki meninggal
: Pasien
: Garis Menikah
: Garis keturunan
: Tinggal dalam satu rumah

Banyuwangi, Rabu, 30 Oktober 2019

Mahasiswa

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. D

No. Register : 230809
 12

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1. DS: Pasien mengatakan badan lemas Perfusi Perifer Tidak Post partum
Efektif
DO: - k/u cukup Manual Placenta
- TFU 3 jari di atas simpisis
- Perdarahan 100 cc, Lochea rubra Terdapat sisa
- Hb 4,1 jaringan
- Akral teraba dingin
- Konjungtiva pucat Perdarahan aktif
- Warna kulit pucat
- CRT>3 detik HB menurun
- TTV:
Tensi :120/90 mmHg Anemia
Nadi : 100x/ menit
RR :20x/ Menit Perfusi Perifer
Suhu : 36,6º C Tidak Efektif

2. DS : Pasien mengatakan asinya tidak keluar Menyusui tidak efekti

DO :
- Tetesan pancaran asi tidak keluar
- Suplai asi tidak adekuat

3. DS :
- Pasien mengatakan sejak masuk
rumah sakit tidak pernah mandi
- Pasien mengatakan hanya seka
DO:
- Pasien merasa tidak nyaman dan bau
keringat
 13

- Kuku tangan panjang dan kotor

 14

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D

No. Register : 230809

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
30-10-19 Perfusi Perifer Tidak Efektif Berhubungan Dengan
Perdarahan Ditandai Dengan
 15

DS: Pasien mengatakan badan lemas

DO: - k/u cukup

- TFU 3 jari di atas simpisis
- Perdarahan 100 cc, Lochea rubra
- Hb 4,1
- Akral teraba dingin
- Konjungtiva pucat
- Warna kulit pucat
- CRT>3 detik
- TTV:
Tensi :120/90 mmHg
Nadi : 100x/ menit
RR :20x/ Menit
Suhu : 36,6º C
16
 16

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D

No. Register : 230809
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
L
30/1 1. Setelah dilakukan 1. Warna kulit kemerahan 1. periksa sirkulasi perifer ( mis. N
0/19 tindakan keperawatan 1x 2. Akral hangat perifer, edema, pengisian kapiler, wa
24 jam diharapkan 3. CRT <2 detik suhu)
perdarahan berhenti 4. TTV Normal
5. Hb Normal
2. monitor tanda-tanda vital

3. monitor perdarahan

4. kolaborasi dalam pemberian te

farmakologi

5. kolaborasi pemberian tranfusi

 17

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.D

No. Register :
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
30-10-19 08.00 1 1. Memeriksa sirkulasi perifer ( mis. Nadi perifer, edema,
pengisian kapiler, warna, suhu)
H/ - nadi: 100x/menit
- CRT >3 detik
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat
- konjungtiva pucat

08.00 2. monitor tanda-tanda vital

H/ - Tensi :120/90 mmHg
- Nadi : 100x/ menit
- RR :20x/ Menit
- Suhu : 36,6º C

3. monitor perdarahan
08.30 H/- Perdarahan pervagina aktif (Lochea rubra) ± 100 cc

09.00 4. kolaborasi dalam pemberian terapi farmakologi

H/ - Paracetamol Infus 3x 1 gr/100 mL
- Methergin 125 mg
- Ceftriaxone 1gr
- Infus RL 20 TPM

5. kolaborasi pemberian tranfusi

10.00 H/ - Tranfusi 1 Kolf
Golda : B
 18

No : F2499168A
250 cc

1. Memeriksa sirkulasi perifer ( mis. Nadi perifer, edema,

pengisian kapiler, warna, suhu)
14.00 H/ - nadi: 88x/menit
- CRT >3 detik
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat
- konjungtiva pucat

2. monitor tanda-tanda vital

14.00 H/ - Tensi :120/90 mmHg
- Nadi : 88x/ menit
- RR :20x/ Menit
- Suhu : 36,7º

3. kolaborasi pemberian tranfusi

H/ - Tranfusi 1 Kolf
14.30 Golda : B
No : F3699186A
250 cc

3. monitor perdarahan
H/- Perdarahan sedikit ± 30 cc
16.00
4. kolaborasi dalam pemberian terapi farmakologi
H/ - Paracetamol Infus 1 gr/100 mL
5. Melakukan personal hygiene
 19

1. Memeriksa sirkulasi perifer ( mis. Nadi perifer, edema,

pengisian kapiler, warna, suhu)
17.00 H/ - nadi: 100x/menit
- CRT >3 detik
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat
- konjungtiva pucat

2. monitor tanda-tanda vital

17.15 H/ - Tensi :120/90 mmHg
- Nadi : 88x/ menit
- RR :20x/ Menit
- Suhu : 36,7º C

3. monitor perdarahan
H/- Perdarahan sedikit ± 30 cc
17.30

5. kolaborasi dalam pemberian terapi farmakologi

H/ - Ceftriaxone 1gr

1. Memeriksa sirkulasi perifer ( mis. Nadi perifer, edema,

21.00 pengisian kapiler, warna, suhu)
H/ - nadi: 100x/menit
- CRT >3 detik
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat
- konjungtiva pucat

2. monitor tanda-tanda vital

 20

H/ - Tensi :120/90 mmHg

31/10/2019 05.00 - Nadi : 100x/ menit
- RR :20x/ Menit
- Suhu : 36,6º C

3. monitor perdarahan
05.15 H/- keluar darah sedikit ± 10 cc

5. kolaborasi pemberian tranfusi

H/ - Tranfusi 1 Kolf
05.30 Golda : B
No : F2498959A
250 cc
6. Melakukan personal hygiene

1. Memeriksa sirkulasi perifer ( mis. Nadi perifer, edema,

pengisian kapiler, warna, suhu)
08.00 H/ - nadi: 100x/menit
- CRT >3 detik
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat
- konjungtiva pucat
2. Kolaborasi dalam pemberian terapi farmakologi
H/ - ketorolax
08.30 ceftriaxone
3. monitor perdarahan
H/- Perdarahan sedikit ± 10 cc
09.00
4. monitor tanda-tanda vital
H/ - Tensi :120/90 mmHg
- Nadi : 88x/ menit
 21

09.15 - RR :20x/ Menit

- Suhu : 36,7º C

4. kolaborasi dalam pemberian terapi farmakologi

H/ - Ceftriaxone 1gr
- Infus RL 20 TPM

Pasien di berangkat Ke OK untuk Kuret

10.00 Pasien datang dari OK

11.30 1. monitor tanda-tanda vital

H/ - Tensi :120/80 mmHg
- Nadi : 84x/ menit
- RR :20x/ Menit
- Suhu : 36,6º C

2. Kolaborasi dalam pemberian terapi farmakologi

H/ - Cefadroxil 500 mg
- Infus RL 20 TPM
14.00 - Metronidazole 500 mg
- Cefad 500 mg
- Asmek 500 mg
3. Melakukan personal hygiene
4. monitor tanda-tanda vital
H/ - Tensi :120/70 mmHg
16.00 - Nadi : 84x/ menit
16.30 - RR :20x/ Menit
- Suhu : 36,6º C
5. kolaborasi pemberian tranfusi
H/ - Tranfusi 1 Kolf
 22

Golda : B
No : F2433980A
19.00 250 cc

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. D

No. Register :230809

NO TANGGAL TANGGAL
TANGGAL
DX Rabu, 30-10-2019 (10.30) Kami, 31-10-2019 (08.00)
 23

1 S: klien mengatakan masih lemas S: klien mengatakan masih

lemas
O: - k/u cukup
- Perdarahan pervagina Lochea O: - k/u cukup
rubra ± - Perdarahan pervagina
- Hb 4,1 Lochea rubra ±
- Akral teraba dingin - Hb 7,9
- Konjungtiva pucat - Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat - Konjungtiva pucat
- CRT>3 detik - Warna kulit pucat
- Perdarahan pervagina aktif - CRT>3 detik
lochea rubra - Perdarahan pervagina
- TTV: aktif lochea rubra
Tensi : 120/90 mmHg - TTV:
Nadi : 100x/ menit  Tensi:120/90 mmHg
RR :20x/ Menit  Nadi : 88x/ menit
Suhu : 36,6º C  RR :20x/ Menit

A: masalah belum teratasi  Suhu : 36,7º C

P: Lanjutkan Intervensi 1 2 3 4 5 A: masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi 1 2 3
45
24