MASALAH KEPERWATAN

KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

Definisi :
Keadaan dimana individu mengalami peningkatan retensi cairan dan terjadi edema.

Data pendukung :
a. Edema
b. Peningkatan berat badan
c. Asites
d. Dispnea
e. Intake cairan lebih banyak dari out put
f. Foto thorax. : kongesti paru
g. Bunyi nafas tambahan
h. Perubahan status mental
i. Penurunan HB dan Hematokrit.
j. Peningkatan CVP
k. Distensi Vena Jugularis
l. Oliguria

Faktor-Faktor Pendukung / Penyebab :

Klien akan menunjukan volume cairan tubuh dalam keadaan seimbang antara input
dengan out put, dengan kriteria :
a. Berat badan dalam batas normal
b. Tidak ditemukan adanay edema
c. Intake cairan seimbang dengan out put.

A. Intervensi :
1. Monitor urine out put
2. Monitor keseimbangan cairan intake dan out put
3. Tirah baring selama fase akut
4. Berikan cairan sesuai dengan program
5. Timbang berat badan setiap hari.
6. Kaji adanya distensi vena jugularis
7. Rubah posisi baring setiap 2 jam
8. Auskultasi bunyi nafas tambahan kemungkinan adanya ronkhi atau
wizhing
9. Kaji bunyi usus, catat keluhan anoreksia, nausea, distensi abdominal dan
konstipasi.
10. Berikan makanan sedikit-sedikit dengan makanan yang mudah di cerna
11. Ukur lingkar abdomen
12. Palpasi kemungkinan adanya Hepatomegali.
B. Kolaborasi
1. Pemberian obat ; diuretik, suplemen K.
2. Monitor foto thorak
 3. Konsultasi dengan ahli diet.

MASALAH KEPERAWATAN
KURANG PENGETAHUAN

Definisi :
Keadaan dimana kurangnya keterampilan atau informasi yang dialami klien sehingga
gagal menangani masalah kesehatannya sendiri.

Data Pendukung :
a. Klien mengungkapkan masalah kesehatan secara tidak akurat.
b. Prilaku klien yang tidak mendukung kesehatannya.
c. Klien menanyakan masalah kesehatannya kepada tenaga kesehatan.

Faktor-faktor Pendukung / Penyebab :

a. Kurang informasi
b. Menurunnya kemampuan mengingat
c. Informasi yang ditafsirkan salah
d. Kurang perhatian untuk belajar / kurang motivasi
e. Sumber-sumber informasi yang yang kurang familiar.

Tujuan :
Klien akan mengungkapkan pemahamannya sehubungan dengan proses penyakit dan
penanganannya, dengan kriteria ( hasil yang diharapkan )

a. Menjelaskan dengan tepat proses penyakit

b. Menyebutkan dengan tepat pemecahan masalahnya
c. Menyebutkan kemungkinan penyulit yang dapat terjadi
d. Mengidentifikasi pengaruh pengobatan yang harus diperhatikan

Intervensi :
A. Kaji tingkat pemahaman klien berhubungun dengan mandiri :
1. Penyakitnya
2. Kaji tingkat pemahaman klien berhubungan dengan tindakan
penangan masalah
3. Beri kesempatan klien mengungkapkan ketakutan dan
perhatiannya
4. Kaji lingkunagn perumahannya terhadap faktor-faktor risiko
5. Beri penjelasan berhubungan dengan penyakit dan penangannnya
6. Jelaskan setiap prosedur yang dikerjakan
7. Libatkan dalam setiap tindakan.
8. Sediakan alat Bantu komunikasi, misalnya call – bell.

B. Kolaborasi :
 Konsultasikan kemungkinan penjelasan yang diperlukan klien yang berhubungan
dengan tanggung jawab masing-masing anggota tim kesehatan .

MASALAH KEPERAWATAN
KURANGNYA VOLUME CAIRAN

Definisi :
Keadaan dimana individu menglami hidrasi intravaskuler, seluler dan intravaskuler yang
diikuti dengan menurunnya elektrolit tubuh.
Data Pendukung :
a. Turgor kulit jelek
b. Mulut kering
c. Haus
d. Meningkatnya frekuensi nadi
e. Menurunnya tekanan darah
f. Permukaan kulit kering
g. Meningkatnya hemokonsentrasi
h. Kelemahan tubuh

Faktor-Faktor Pendukung / Penyebab :

a. Menurunnya intake cairan
b. Meningkatnya konsumsi / intake garam / natrium.
c. Pengeluaran cairan yang berlebihan, misalnya diare, pamasangan NGT.
d. Gangguan absorbsi pada usus/ kelainan atau akibat proses penyakit
e. Keringat yang berlebihan
f. Pengobatan , seperti diuretik

Tujuan :
Klien akan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit secara adekuat, dengan
kriteria ( hasil yang diharapkan )
a. Turgor kulit baik / normal.
b. Intake dan out put cairan seimbang
c. Frekuensi defekasi normal
d. Berat jenis urine dalam batas normal
e. Membran mukosa mulut lembab
f. Cafilari Refill dalam batas normal

Inetrvensi :
A. Mandiri :
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Kaji kemungkinan adanya mual dan muntah
3. Catat kemungkinan adanya penurunan tingkat kesadaran
 4. Monitor intake dan out put cairan
5. Timbang berat badan setiap hari pada saat yang sama
6. Catat adanya defekasi : Frekuensi, warna, konsistensi
7. Pertahankan tirah baring
8. Ciptakan lingkungan yang tenang
9. Berikan minum peroral bila dapat ditoleransi
10. Pertahankan kebersihan klien

B. Kolaborasi :
1. Terapi cairan sesuai order
2. Konsultasikan diet pada petugas nutrisi
3. Pengobatan sesuai indikasi
4. Pemeriksaan laboratorium terutama tinja

MASALAH KEPERAWATAN
BERSIHAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

Definisi :
Suatu keadaan dimana individu tidak mengeluarkan sekresi secara adekuat dari jalan
nafas guna mempertahankan jalan udara tetap bebas

Data Pendukung :
a. Adanya ronkhi / wizhing.
b. Sesak nafas
c. Takhipneu
d. Batuk dengan atau tanpa sputum
e. Sianosis
f. Dispnea
g. Takhikardi

Faktor-Faktor Pendukung/ Penyebab :

a. Menurunnya energi / kelemahan tubuh
b. Infeksi trakhea bronkhial
c. Meningkatnya produksi sekresi jalan nafas
d. Kekentalan sekresi jalan nafas
e. Trauma thorak tindakan invasif pada thorak.

Tujuan :
Klien akan mempertahankan saluran nafas bebas tanpa adanya bunyi nafas tambahan,
dengan kriteria ( Hasil yang diharapkan ) :
a. Batuk efektif
b. Ronkhi atau wizhing negatif
c. Bunyi nafas vaskuler jelas terdengar jelas pada lapangan paru
d. Analisa gas darah dalam batas normal.
e. Frekuensi nafas dalam batas normal.

Inetrvensi :
A. Mandiri :
1. Kaji tanda-tanda vital terutama pernafasan dan denyut radial
2. Auskultasi bunyi nafas , kemungkinan adanya bunyi nafas tambahan
3. Latihan untuk batuk efektif
4. Berikan posisi baring yang nyaman bagi klien
5. Lakukan fisioterapi dada ( jika tidak ada kontraindikasi )
6. Lakukan suction ( pengisapan lendir )
7. Beri mimum sesuai kebutuhan
8. Monitor pengaruh brokhodilator ; demam, gelisah, nausea, muntah,
perasaaan tidak enak pada abdomen ( gejala toksiaksi ) dan akhirnya terjadi kejang
dan koma.
9. Berikan terapi oksigen humidifier.
10. Beri dukungan selama klien mengalami kesulitan bernafas
11. Bicara dengan tenang

B. Kolaborasi :
1. Berikan oksigen humidifier
2. Pengobatan mukolitik
3. Siapkan untuk tindakan emergensi intubasi.

MASALAH KEPERAWATAN
KERUSAKAN MEMBRAN MUKOSA KULIT

Definisi : Keadaan dimana individu mengalami kerusakan pada jaringan lapisan luar
pada rongga mulut.

Data Pendukung :
a. Mulut terasa nyeri
b. Mulut terasa kering
c. Lidah terasa kasar
d. Adanya lesi/ luka pada kulit
e. Stomatitis
f. Berkurangnya/ menurunnya produksi saliva
g. Perdarahan gusi
h. Gigi karies

Faktor-Faktor Pendukung / Penyebab :

a. Kondisi patologis pada mulut.
b. Efek radiasi pada kepala atau leher
c. Dehidrasi
d. Trauma mulut
e. Puasa lebih dari 24 Jam
f. Kebersihan mulut tidak adekuat
g. Meningkatnya upaya bernafas melalui mulut
h. Berkurangnya atau menurunnya produksi saliva akaibat kondisi tertentu,
misalnya akibat pengobatan.

Tujuan :
Klien akan melaporkan kekurangan / kondisi normal mukosa membran mulut, dengan
kriteria ( hasil yang diharapkan ) :
a. Tidak ada keluhan nyeri pada mulut
b. Tidak nampak adanya luka pada mulut dan bibir.
c. Intake makanan sesuai dengan porsi yang disediakan
d. Mulut dan gigi nampak bersih
e. Mukosa mulut tampak lembab
f. Tiadak ada keluhan kesukaran dalam menelan.

Intervensi :
A. Mandiri :
1. Observasi pada rongga mulut : saliva, lidah, bibir, membran
mukosa, gigi dan gusi apakah ada kelainan
2. Hindari melakukan suction pada mulut
3. Pertahankan oral care
4. Ajarkan klien untuk oral care
5. Oleskan cairan / pelumas pada bibir
6. Lakukan irigasi mulut bila ada indikasi

B. Kolaborasi :
1. Pengobatan berdasarkan indikasi

MASALAH KEPERAWATAN
HAMBATAN MOBILAITAS FISIK

Definisi :
Suatu keadaan dimana individu mengalami keterbatasan kemampuan melakukan
pergerakan fisik secara mandiri.

Data Pendukung :
a. Ketidakmampuan melakukan pergerakan : turun dari tempat tidur atau ambulasi.
b. Keterbatasan rentang gerak
c. Menurunnya kekuatan otot rangka
d. Adanya tindakan pembatasan yang dilakukan pada anak, misalnya penggunaan /
pembatasan traksi / gips, pengobatan.
:
Faktor-Faktor Pendukung / Penyebab :
a. Meningkatnya rasa nyeri
b. Menurunnya kekuatan dan endurasi otot rangka akibat proses penyakit,
c. Hambatan neuromuskuler
d. Depresi / kecemasan yang berlebihan

Tujuan :
Klien akan mengungkapkan dan mendemonstrasikan keinginannya untuk
berpartisipasi dengan kriteria ( hasil yang diharapkan )
a. Tidak ada kontraktur
b. Kekuatan otot rangka dalam batas normal
c. Tonus otot rangka baik
d. Tidak ada keluhan nyeri
e. Tidak ditemukan adanya atropi otot rangka pada anggota gerak

Intervensi :
A. Mandiri :
1. Kaji Tingkat toleransi anak berhubungan dengan gerakan anggota tubuh
2. Kaji rentang gerak klien
3. Gunakan alat bantu untuk mencegah adanya kontraktur
4. Lakukan latihan gerak rentang
5. Bantu dalam kebutuhan ADL
6. Dorong ibu partisipasi dalam program latihan
7. Libatkan keluarga dalam program latihan bagi klien

B. Kolaborasi :
1. Pengobatan sebelum latihan aktivitas
2. Anjurkan cara menggunakan alat bantu gerak
3. konsultasi dengan petugas fisioterapi /accupational therapists.