REFERAT RADIOLOGI

GAMBARAN RADIOLOGIS PADA

LARGE BOWEL OBSTRUCTION

OLEH:
Clarissa Tania – 00000002743

PEMBIMBING:
dr. Prijo Sidipratomo Sp.Rad(K)

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
2017
DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................................... 2
PENDAHULUAN ........................................................................................................................................ 3
BAB II ........................................................................................................................................................... 4
TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................................................... 4
2.1.Usus Besar ......................................................................................................................................................... 4
2.1.1. Definisi ...................................................................................................................................................... 4
2.1.2. Histologi dan Anatomi Usus Besar ............................................................................................. 4
2.1.3. Fisiologi Usus Besar........................................................................................................................... 4
2.2. Large Bowel Obstruction ........................................................................................................................... 4
2.2.1. Temuan Klinis dan Patofisiologi .................................................................................................. 5
2.2.2. Teknik Radiografi Abdomen........................................................................................................... 6
2.2.3. Manfaat Radiografi Abdomen ....................................................................................................... 7
2.2.4. Kesulitan Radiografi Abdomen pada Pasien dengan LBO .............................................. 8
2.2.5. Teknik CT ..............................................................................................................................................11
2.2.6. Kelemahan CT Scan pada LBO ..................................................................................................11
2.2.7. Enema Kontras ...................................................................................................................................12
2.2.1. LBO: Etiologi Utama .......................................................................................................................12
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................................ 28
PENDAHULUAN

Ileus obstruktif adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa
disalurkan ke distal atau anus karena ada sumbatan atau hambatan yang disebabkan
kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan, atau kelainan
vaskularisasi pada suatu segmen usus, sehingga memunculkan gejala-gejala obstruktif
seperti muntah, distensi abdomen, nyeri abdomen dan tidak bisa defekasi. Obstruksi
adalah keadaan darurat abdomen, dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi bila tidak
diobati.
Penyebab tersering dari ileus obstruktif pada kolon adalah keganasan kolorektal,
yang mencakup 60-80% etiologi dari large bowel obstruction, dan terutama terjadi pada
laki-laki dan wanita lanjut usia, diikuti 11-15% disebabkan oleh volvulus, dan 4-10%
oleh divertikulitis.
Penegakan diagnosis yang cepat dan tepat tentunya akan membantu dalam proses
penatalaksanaan dan membuat prognosis lebih baik. Penegakan diagnosis yang cepat dan
tepat tersebut, tentunya dapat dibuat melalui pemeriksaan yang terpadu, terdiri atas
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang salah satunya adalah
pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan rontgen abdomen tiga posisi meliputi posisi supine,
tegak dan left lateral decubitus dapat sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis
ileus obstruktif. Hasil pemeriksaan radiologi lain seperti CT scan abdomen, MRI,
ultrasonografi juga merupakan penunjang yang dibutuhkan untuk mementukan etiologi,
kelainan anatomis, lokasi tumor primer bila ada, metastasis, dan penentuan stadium
penyakit berdasarkan sistem TNM.
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Usus besar

2.1.1. Definisi
Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki
(sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. (1)

2.1.2. Histologi dan Anatomi Usus besar

Usus besar memiliki diameter rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), tetapi
makin dekat anus diameternya semakin kecil. Lapisan-lapisan usus besar dari dalam ke
luar adalah selaput lendir, lapisan otot yang memanjang, dan jaringan ikat. Ukurannya
lebih besar daripada usus halus, mukosanya lebih halus daripada usus halus dan tidak
memiliki vili. Serabut otot longitudinal dalam muskulus ekterna membentuk tiga pita,
taenia coli yang menarik kolon menjadi kantong-kantong besar yang disebut dengan
haustra. Dibagian bawah terdapat katup ileosekal yaitu katup antara usus halus dan usus
besar. Katup ini tertutup dan akan terbuka untuk merespon gelombang peristaltik
sehingga memungkinkan kimus mengalir 15 ml masuk dan total aliran sebanyak 500
ml/hari. (1)
Bagian-bagian usus besar terdiri dari: (1)
a. Sekum adalah kantong tertutup yang menggantung di bawah area katup
ileosekal apendiks. Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada
ujung sekum. Apendiks vermiform, suatu tabung buntu yang sempit yang berisi jaringan
limfoid, menonjol dari ujung sekum.
b. Kolon adalah bagian usus besar dari sekum sampai rektum. Kolon memiliki
tiga divisi. Kolon asenden, merentang dari sekum sampai ke tepi bawah hati di sebelah
kanan dan membalik secara horizontal pada fleksura hepatika. Kolon transversal,
merentang menyilang abdomen di bawah hati dan lambung sampai ke tepi lateral ginjal
kiri, tempatnya memutar ke bawah fleksura splenika. Kolon desenden, merentang ke
bawah pada sisi kiri abdomen dan menjadi kolon sigmoid berbentuk S yang bermuara di
rektum.
 c. Rektum adalah bagian saluran pencernaan selanjutnya dengan panjang 12-13
cm. Rektum berakhir pada saluran anal dan membuka ke eksterior di anus.

2.1.4. Fisiologi Kolon

Kolon mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir
isi usus. Fungsi yang paling penting adalah mengabsorpsi air dan elektrolit, yang sudah
hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir
yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung. Kolon
mengabsorpsi air, natrium, khlorida, dan asam lemak rantai pendek serta mengeluarkan
kalium dan bikarbonat. Hal tersebut membantu menjaga keseimbangan air dan elektrolit
serta mencegah dehidrasi. Gerakan retrograd dari kolon memperlambat transit materi dari
kolon kanan dan meningkatkan absorpsi. Kontraksi segmental merupakan pola yang
paling umum, mengisolasi segmen pendek dari kolon, kontraksi ini menurun oleh
antikolinergik, meningkat oleh makanan, kolinergik. Sepertiga berat feses kering adalah
bakteri; 10¹¹-10¹²/gram dimana bakteri Anaerob lebih banyak dari bakteri aerob.
Bacteroides paling umum, Escherichia coli berikutnya. Gas kolon berasal dari udara yang
ditelan, difusi dari darah, dan produksi intralumen. Bakteri membentuk hidrogen dan
metan dari protein dan karbohidrat yang tidak tercerna. (1)

2.2. Large Bowel Obstruction

Ileus obstruktif atau ileus mekanik adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna
tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena adanya sumbatan/hambatan mekanik
yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan
atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrosis segmen
usus tersebut. Obstruksi kolon komplit/ Large Bowel Obstruction (LBO) adalah keadaan
darurat abdomen, dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi bila tidak diobati (2).
Walau LBO dapat berkembang dalam jangka waktu yang panjang, presentasi klinis
seringkali akut berupa nyeri perut, sembelit atau obstipasi, dan distensi abdomen (3).
Distensi kolon proksimal dari tempat obstruksi menyebabkan edema mukosa, iskemia
usus, dan, bila tidak diobati, infark usus dan perforasi. Sementara prinsip pengelolaan
awal obstruksi usus halus/ small bowel obstruction (SBO) (hidrasi, dan NGT) digunakan
pada LBO, operasi darurat atau kolonoskopi biasanya diperlukan untuk menghilangkan
obstruksi (4).
LBO empat sampai lima kali lebih jarang dari SBO dan etiologi LBO dan SBO
berbeda (5) (Tabel 1). Keganasan kolon merupakan penyebab paling umum LBO (>
60%) (4,6). Penyebab lain LBO berupa divertikulitis, volvulus kolon, dan adhesi.
Obstruksi kolon paling sering terlihat pada orang tua, karena penyebab obstruksi di atas
lebih sering terjadi pada kelompok usia lanjut. Etiologi LBO di seluruh dunia sangat
bervariasi, di Afrika dan India, volvulus adalah penyebab utama LBO (50%), dan pasien
pada daerah ini biasanya muda dan sehat (7).

2.2.1 Temuan Klinis dan Patofisiologi

LBO terjadi bila terjadi oklusi lumen kolon di sepanjang jalurnya dan dilatasi
kolon proksimal terhadap lokasi obstruksi. Baik temuan klinis dan patofisiologi LBO
berbeda secara substansial dari SBO. Penderita LBO biasanya lansia dan tanda dan gejala
LBO seringkali lebih berbahaya dibandingkan dengan gejala yang paling sering terjadi
pada kebanyakan SBO; Gejala ini berupa nyeri perut, konstipasi atau obstipasi, dan
distensi abdomen (3,5). Tempat utama obstruksi meliputi sekum, hepar dan fleksura
splenika, dan kolon recto-sigmoid. LBO lebih sering terjadi pada kolon bagian kiri (5).
 Etiologi LBO dapat dicurigai dari gejala dan pemeriksaan fisik pasien. Gejala
yang disebabkan oleh obstruksi di kolon bagian kiri lebih awal dari yang disebabkan oleh
bagian kanan karena lumen sigmoid dan kolon desendens berukuran lebih kecil dan tinja
lebih diinspeksi pada kolon distal (3). Obstruksi dari divertikulitis sigmoid dapat ditandai
dengan nyeri kuadran kiri bawah, demam, dan massa yang teraba. Volvulus kolon,
terutama dalam pengaturan kolon yang membesar, dapat mencakup gejala distensi
abdomen kronis dan nyeri perut. Pada saat volvulus akut, pasien ini dengan cepat
mengalami nyeri dan distensi akut. Bising usus biasanya hipoaktif pada pasien LBO; Hal
ini disebabkan oleh penghentian peristalsis (8). Dalam keadaan penurunan vaskularisasi
dan iskemia, pasien sering menunjukkan nyeri abdomen.

Kompetensi katup ileosekal mempengaruhi respon kolon. Bila katup ileocecal

kompeten, seperti pada sekitar 75% pasien, LBO akan menghasilkan obstruksi tertutup,
yang tidak dapat terdekompresi ke dalam usus halus (4). Menurut hukum La Place,
tekanan intraluminal yang dibutuhkan untuk meregangkan dinding tabung berongga
berbanding terbalik dengan radius tabung. Karena sekum adalah diameter kolon terbesar,
sekum memerlukan sedikit tekanan untuk terdistensi (9,10). Distensi sekum akan
menyebabkan ketegangan dinding meningkat dan tanpa intervensi, akan berlanjut ke
iskemia dan nekrosis. Rentang ukuran sekum yang berisiko untuk perforasi berkisar
antara 9 sampai 12 cm (5). Namun, dalam obstruksi intermiten atau kronis, dinding
sekum dapat hipertropi dan kolon dapat melebihi diameter 10 cm tanpa perforasi (11).
Durasi dan kecepatan distensi sekum lebih bermakna dibandingkan ukuran sekum (12-
13). Katup ileosekal yang tidak kompeten akan mendekompresi LBO ke dalam usus
halus sehingga dapat menyerupai SBO distal.

2.2.2 Teknik Radiografi Abdomen

Radiografi abdomen biasanya merupakan studi pencitraan pertama yang

dilakukan pada pasien yang diduga memiliki LBO (4,5,14). Pemeriksaan harus mencakup
radiografi supine dan nondependen (baik tegak lurus atau kiri) untuk membantu diagnosis
LBO dan menyingkirkan SBO dan mendeteksi pneumoperitoneum.
2.2.3 Manfaat Radiografi Abdomen

Sementara sensitivitas radiografi abdomen yang dilaporkan untuk deteksi LBO

serupa dengan deteksi SBO (84% vs 82%), spesifisitas yang dilaporkan sangat berbeda
(72% vs 83%, masing-masing) dan karenanya sulit untuk membedakan antara obstruksi
dan obstruksi pseudo kolon pada pasien dengan kolon yang terdistensi (15,16). Kaliber
kolon normal berkisar antara 3 sampai 8 cm, dengan diameter terbesar di sekum; dan
dikatakan membesar bila lebih besar dari 6 cm dan cecum tidak lebih besar dari diameter
9 cm. Dalam keadaan LBO, kolon berdilatasi proksimal terhadap lokasi obstruksi disertai
dengan kurangnya atau tidak adanya gas distal terhadap lokasi obstruksi (Gambar 1).
Adanya air fluid level sering terlihat pada kolon yang melebar pada radiograf upright
atau dekubitus (5). Adanya air fluid level menunjukkan bahwa penyebab obstruksi lebih
akut karena cairan kolon belum diserap.

Gambar 1: Radiografi abdomen anteroposterior supine pada pria berusia 67 tahun dengan
LBO menunjukkan dilatasi kolon asendens, transvers, dan desendens. Titik transisi
diidentifikasi di daerah fleksura splenika dari karsinoma kolon yang menghalangi
(panah).

Radiografi abdomen yang mencakup radiograf supine atau dekubitus juga dapat
digunakan untuk mengidentifikasi komplikasi LBO, seperti pneumatosis, gas vena portal,
dan pneumoperitoneum. Penting bahwa walaupun gas intramural adalah tanda nekrosis
dan perforasi, kehadiran pneumatosis dalam keadaan LBO tidak selalu mengindikasikan
adanya infark transmural namun harus dianggap sebagai temuan yang mengarahkan pada
nekrosis (12,17). Pseudo-pneumatosis intestinalis, munculnya gas yang terperangkap
dalam kotoran atau di permukaan mukosa, dapat menyerupai pneumatosis dan biasanya
terlihat di sekum dan kolon asendens (18), CT membantu dalam membedakan kedua
diagnosis ini.

Gambar 2: Radiografi menunjukan: (a) kolon terdilatasi dengan air fluid level pada
sigmoid) (b) pneumoperitoneum (c) pneumatosis (d) gas vena portal

2.2.4 Kesulitan Radiografi Abdomen pada Pasien dengan LBO

Salah satu tantangan yang dihadapi ahli radiologi dan dokter adalah menentukan
penyebab kolon yang melebar difus (≥ 6 cm) pada radiografi abdomen. Pseudo-obstruksi,
dilatasi kolon tanpa obstruksi mekanis, dapat terjadi sebagai akibat dari ileus adinamik,
ACPO (sindrom Ogilvie), atau toksik megakolon. Ileus adinamis dapat dicirikan dengan
dilatasi dilatasi kecil dan besar tanpa titik transisi. Penyebab umum ileus adinamis
meliputi operasi gastrointestinal, penggunaan opiat, gangguan neurologis, dan gangguan
metabolik (19). ACPO digambarkan sebagai dilatasi akut kolon karena adanya perubahan
sistem saraf autonom pada kolon. Tidak seperti pada ileus adinamik, perforasi bisa terjadi
pada ACPO. Keduanya ditandai dengan dilatasi kolon dengan haustrasi yang preserved,
kontur dinding dalam halus, dan ketebalan dinding kolon normal. Ileus adinamik juga
ditandai dengan dilatasi usus halus (19). Distensi kolon karena hal ini biasanya terjadi
dengan cairan minimal; adanya air fluid level harus meningkatkan kecurigaan obstruksi
(19,20). Keunikan megakolon, komplikasi dari berbagai penyakit menular, iskemik, dan
inflamasi pada kolon, yaitu adanya penebalan dinding usus, hilangnya haustrasi, dan
menipisnya dinding parietal segmental (11,21).

Adanya distensi sekum dapat terlihat pada LBO, ileus kolon, ACPO, dan toksik
megakolon. Johnson dkk (22) menggambarkan ileus sekum sebagai kondisi klinis yang
terjadi ketika pada pasien dengan sekum mobile terjadi ileus adinamik dengan
perpindahan sekum ke arah anteromedial (Gambar 2). Ukuran sekum relatif dapat
berguna untuk menentukan apakah ada kolon; seperti yang dicatat oleh Wittenberg (9),
bila kolon membesar dengan difus dan diameter sekum jelas kurang dari pada segmen
kolon lainnya LBO tidak mungkin terjadi. Sulit untuk membedakan antara obstruksi
kolon letak rendah dan ileus kolon karena tidak adanya gas rektal distal yang terlihat pada
keduanya. Sebaliknya sejumlah kecil gas rektal distal juga dapat terjadi pada LBO dan
juga ileus. Adanya gas rektal tidak dapat mengeksklusi diagnosis LBO, namun distensi
direk rektum yang jelas menyiratkan ileus kolon. Mengambil radiografi lateral dekubitus
kanan atau prone juga dapat membantu dalam mengeksklusi LBO: Gas akan terbatas
pada tempat obstruksi usus tetapi akan berpindah ke kolon distal dan dekompresi dalam
pada pseudoobstruksi (Gambar 3). Penggunaan CT akan membantu membedakan kedua
diagnosis.
Gambar 3: CT scout radiograph pada wanita 51 tahun dengan nyeri abdomen kronik
dan ileus sekal menunjukan sekum yang terdistensi dan tergeser ke arah medial (panah).
Gas terdapat pada seluruh kolon. CT menunjukan tidak adanya obstruksi kolon.

Gambar 4: Gambar pada pria berusia 71 tahun dalam keadaan vegetatif persisten setelah
perdarahan pontine. (a) Anteroposterior telentang radiografi abdomen menunjukkan
dilatasi seluruh usus besar. (b) Radiografi lateral dekubitus kanan menunjukkan gas
mengisi seluruh kolon ke kolon sigmoid dan rektum (panah).

CT adalah modalitas pencitraan pilihan untuk diagnosis etiologi LBO. CT

multidetektor adalah pemeriksaan pencitraan yang dapat ditoleransi dengan baik, yang
memungkinkan perolehan gambar dalam satu tahanan nafas tanpa memerlukan
penggunaan agen kontras rektal atau insuflasi udara. Potongan tipis dan multiplanar
reformatting memberikan delineasi akurat pada morfologi kolon. CT dapat digunakan
untuk mendiagnosis penyebab LBO baik intraluminal, mural, dan ekstramural. Pada
pasien dengan LBO akibat keganasan, CT dapat mendeteksi metastasis lokal dan
regional. CT juga merupakan modalitas pencitraan yang sangat baik untuk mendeteksi
inflamasi dan iskemia usus. Deteksi LBO dengan CT memiliki sensitivitas dan
spesifisitas 96% dan 93%, masing-masing (3,23-25). Diagnosis LBO berdasarkan pada
kolon yang melebar proksimal terhadap titik transisi dan usus yang terdekompresi distal
terhadap lokasi obstruksi. Adanya titik transisi dianggap sebagai temuan yang dapat
digunakan untuk diagnosis LBO (3,24).

2.2.5 Teknik CT

Protokol pemindaian CT abdominal dan pelvis dengan pemindai 64-detektor akan

mencakup parameter akuisisi berikut: mode heliks, 120 kVp; balok pitch, 0,8-1,375;
modulasi arus tabung otomatis dengan arus tabung minimum, 100-150 mAs; ketebalan
bagian rekonstruksi, 5 mm. Bila memungkinkan, pemberian agen kontras intravena
direkomendasikan karena membantu identifikasi massa, serta tanda-tanda inflamasi dan
iskemia dinding usus. Agen kontras intravena beriodin dapat diberikan dengan protokol
berbasis berat badan atau dalam volume rutin (misalnya 150 mL) dan laju 3 mL / detik
dengan delay 70 detik, untuk pencitraan vena portal pada kebanyakan pasien.
Administrasi agen kontras oral masih kontroversial dalam keadaan nyeri abdomen akut
(26-29).

Reformasi koronal dan multiplanar membantu identifikasi usus yang terdistensi

dan lokasi obstruksi. Bila terdapat keraguan dalam diagnosis LBO, agen kontras rektal
yang dapat larut dalam air dapat diberikan untuk melihat obstruksi.

2.2.6 Kelemahan CT Scan pada LBO

Spasme pada fleksura splenika pada kolon normal dapat menyerupai penyempitan
(25). Penting untuk dicatat bahwa regio transisi pada pseudoobstruksi cenderung terletak
pada atau di dekat fleksura splenika (30). Dilatasi kolon asendens dan transversal dengan
kolaps distal dapat terlihat pada ACPO dan pseudoobstruksi kolon kronis. Selain itu,
tanda "colon cut-off", distensi gas pada kolon asendens dan fleksura hepatika pada
keadaan pankreatitis, juga dapat menyerupai LBO (31). Menurut Beattie dkk (25), pada
CT scan juga dapat ditemukan hilangnya lesi kolon desmoplastik annular pendek
terutama bila ada obstruksi parsial lumen dengan distensi kolon proksimal yang terbatas
untuk menggambarkan lesi. Pitfall ini lebih sering terjadi pada tumor kolon sisi kanan
(19).

2.2.7 Enema Kontras

Meskipun CT adalah studi pencitraan pilihan untuk evaluasi LBO, terdapat

beberapa indikasi untuk melakukan enema kontras. Keuntungan dari kontras enema
adalah untuk membantu membedakan antara LBO dan sumbatan pseudo-colon (4,5,32)
dan untuk mengkonfirmasi volvulus kolon (5). Tujuan pemeriksaan adalah untuk mengisi
kolon sampai dapat mendeteksi obstruksi atau menunjukkan kolon yang terdilatasi tanpa
titik transisi. Bahan kontras yang dapat larut dalam air harus digunakan supaya mudah
diserap di peritoneum bila terjadi perforasi (32). Selain itu, bila enema dilakukan terlebih
dahulu, bahan kontras yang larut dalam air tidak menimbulkan artefak pada CT. Studi ini
harus dilakukan di bawah tekanan rendah tanpa inflasi balon.

Untuk mengevaluasi kolon secara menyeluruh, pasien harus dapat memutar pada
meja fluoroskopi. Hal ini terutama untuk kolon sigmoid pada pasien lansia. Karenanya
pemeriksaan ini dapat tidak memadai pada pasien tua, sulit bergerak, atau tidak
kooperatif.

2.2.8 LBO: Etiologi Utama

Karsinoma kolon

Karsinoma kolon adalah etiologi LBO paling sering (> 60% kasus), dan angka
kematiannya tinggi (10% -30%) pada pasien yang memerlukan operasi cito (3,17,33-35).
Dua lokasi obstruksi yang paling sering terjadi karena keganasan kolon adalah kolon
sigmoid dan fleksura splenika (33). Situs perforasi yang paling umum di LBO tidak
berada pada lokasi tumor tetapi di sekum, dengan kejadian perforasi mencapai 3% -8%
(36). Manifestasi klinis LBO dari keganasan kolon bergantung pada sejumlah faktor,
seperti lokasi tumor dan kompetensi katup ileosekal. Tumor sisi kanan dengan katup
ileosekal yang tidak kompeten dapat menyerupai SBO. Tumor sisi kiri menyebabkan
distensi kolon difus sampai tingkat obstruksi.

Temuan CT meliputi penebalan dinding kolon asimetris atau massa jaringan lunak
pada kolon yang mempersempit lumen kolon dengan atau tanpa temuan iskemia dan
perforasi (Gambar 4). Obstruksi oleh kanker kolon sering menghasilkan gambaran
shouldering dan dapat cukup besar sampai terjadi nekrosis sentral atau udara dalam
massa, yang menyerupai abses (37). Menemukan dilatasi kolon proksimal membantu
identifikasi titik transisi pada lokasi tumor. Keganasan kolon dapat menyerupai
divertikulitis bila terjadi perikolonik dengan infiltrasi lemak perikolonik. Identifikasi
kelenjar getah bening perikolonik lebih besar dari 1 cm dalam sumbu pendek harus
meningkatkan kecurigaan terhadap keganasan (38). Perlu dicatat bahwa tidak semua
pembesaran KGB perikolon mengandung tumor, dan KGB berukuran normal mungkin
memiliki keterlibatan tumor mikroskopik (37). Metastasis nodus dapat ditemukan di rute
drainase regional yang diharapkan. Peninjauan menyeluruh kolon harus dilakukan untuk
mencari lesi sinkron, yang terjadi pada 2% -7% pasien (39).

Gambar 5: Gambar pada pria berusia 76 tahun dengan LBO dari kanker kolon
desendens. (a) Gambar menunjukkan kolon yang melebar berisi udara berakhir pada
kuadran kiri atas (panah). (b) Gambar CT koronal midline abdomen dan pelvis setelah
pemberian bahan kontras intravena menunjukkan obstruksi adenokarsinoma kolon kiri
(panah putih) dengan perforasi dan abses yang berdekatan (panah hitam).

Volvulus

Volvulus kolon akut menyumbang sekitar 10% -15% etiologi LBO (3). Volvulus
didefinisikan sebagai terpuntir usus pada dirinya sendiri yang menyebabkan obstruksi.
Bila putaran lebih besar dari 360°, volvulus tidak mungkin diatasi tanpa intervensi.
Gejala obstruksi, nyeri perut berat dan distensi, disebabkan obstruksi yang dihasilkan di
lokasi torsi. Penurunan vaskularisasi di tempat volvulus menyebabkan iskemia, nekrosis,
dan perforasi. Volvulus sigmoid tiga sampai empat kali lebih umum daripada volvulus
sekal (60% -75% vs 25% -33%, masing-masing), dan volvulus kolon transversal dan
fleksura splenika sangat jarang terjadi (<1%) (4,5). Faktor predisposisi utama berupa
kolon redundan mobile pada mesenterium dan fixed point dimana kolon tersebut dapat
berputar. Volvulus sigmoid biasanya terjadi pada orang tua, yang memiliki kolon sigmoid
yang memanjang dan terdilatasi secara kronis. Volvuli usus proksimal lebih banyak
terjadi karena defek bawaan di sekum atau mesenterium mesial transversal, yang
membuat segmen kolon ini lebih mobile dan cenderung berputar (40). Pasien dengan
volvulus kolon yang menyebabkan obstruksi akan mengeluhkan nyeri perut akut dan
distensi abdomen.

Volvulus Sigmoid

Volvulus sigmoid adalah puntiran abnormal dari kolon sigmoid di sepanjang

sumbu mesenterika, yang menyebabkan obstruksi closed loop. Diagnosis volvulus
sigmoid tampak pada radiografi abdomen pada 57%-90% kasus (40-42). Terdapat
beberapa tanda klasik yang menggambarkan temuan volvulus kolon; yaitu coffee bean
dan bird beak signs. Tanda coffee bean menggambarkan adanya volvulus, dengan aposisi
dinding medial dari loop usus yang membesar membentuk celah pada kacang dan dinding
lateral membentuk dinding luar dari kacang; Hal ini dapat dilihat pada volvulus sigmoid
dan sekal (43-45). Bird beak signs, yang terlihat di semua volvulus kolon,
menggambarkan titik transisi yang halus dan meruncing dari obstruksi. Inverted U sign,
inversi dari sigmoid ahaustral yang terdilatasi dalam bentuk "U" terbalik yang
membentang ke kuadran kanan atas, spesifik untuk volvulus sigmoid dan terlihat pada
25%-78% pasien (43,46). Northern exposure sign, juga spesifik untuk volvulus sigmoid,
menggambarkan reposisi kolon sigmoid dilatasi dari panggul untuk meluas di atas kolon
transversal (Gambar 5); Di antara serangkaian 30 kasus volvulus sigmoid, Javors et al
(41) menemukan tanda ini pada 26 (87%) kasus. Tanda ini paling spesifik terkait dengan
volvulus sigmoid. Karena volvulus sigmoid bisa menjadi obstruksi closed loop, mungkin
terdapat sejumlah besar gas di kolon yang lebih proksimal dan usus halus. Tidak adanya
gas rektal adalah temuan umum pada volvulus sigmoid.

Gambar 6: Radiografi abdomen anteroposterior supine pada pria berusia 58 tahun

dengan tanda volvulus sigmoid dan tanda "northern exposure" menunjukkan kolon
sigmoid yang terdilatasi (panah hitam) sampai ke atas kolon transversal (panah putih).

CT sangat membantu dalam diagnosis volvulus sigmoid. Levsky dkk (46) mengulas
tanda klasik volvulus sigmoid pada CT scan dan menemukan bahwa tanda paling sensitif
pada CT scanogram adalah tidak ditemukannya gas rektal (90%) dan U sign (86%),
sedangkan teuan yang paling sensitif pada gambar cross-sectional adalah titik transisi
tunggal pada sigmoid (95%) dan pembesaran sigmoid yang tidak proporsional (86%).
Coffee bean, kidney bean, dan bent inner tube signs dalam, semua deskriptor dari
tampilan kolon tertutup yang tertutup rapat, semuanya dapat dilihat pada setting volvulus
sigmoid (Gambar 6). Sebuah "beak" dapat ditemukan pada titik twisting dari kolon
sigmoid dan bila perlu, dapat dikonfirmasi dengan bahan kontras kolon. Tanda whirl,
yaitu munculnya loop spiral dari usus yang kolaps dengan peningkatan pembuluh darah
yang membesar dari usus yang terpuntir, seringkali tampak jelas pada titik obstruksi
(Gambar 6b) (47-50). Macari dkk (50) menemukan bahwa lokasi whirl sangat akurat
dalam membedakan volvulus sekal dari volvulus sigmoid. CT juga digunakan untuk
menyingkirkan temuan iskemia dan nekrosis dari sigmoid yang terpengaruh.

Gambar 7: Gambar pada wanita berusia 72 tahun dengan LBO disebabkan oleh volvulus
sigmoid. (a) Gambar CT scout menunjukkan kolon yang terdilatasi dan terisi penuh yang
berakhir pada kolon sigmoid yang melebar yang dilipat pada bagian apeksnya (tanda
coffee bean) di garis tengah perut bagian atas (panah hitam). Sigmoid juga sesuai dengan
konfigurasi "inverted U". Tidak ada gas di rektum (panah putih). (b) Gambar CT koronal
pada abdomen dan pelvis menunjukkan kolon penuh tinja terdilatasi, proksimal terhadap
volvulus (panah hitam) dengan "whirl" distal pada mesenterium pada titik volvulus
(panah putih).

Water-soluble enema adalah alat diagnostik yang membantu dalam diagnosis volvulus
sigmoid. Pemeriksaan dilakukan dibawah tekanan rendah, tanpa insufflasi balon (5).
Classic beak sign biasanya ditemukan pada lokasi torsi, dan material kontras tidak dapat
melewati proksimal dari titik transisi (Gambar 7). Namun, dalam beberapa kasus,
volvulus sigmoid tidak menyebabkan obstruksi komplit dan materi kontras dapat
melewati proksimal terhadap beak, yang mengindikasikan LBO parsial. Dalam kasus ini,
kolon kanan dan sekum biasanya kurang terdilatasi dibanding kolon yang lebih distal.

Gambar 8: Radiografi AP supine setelah pemberian enema larut dalam air pada pria
berusia 64 tahun dengan volvulus sigmoid tanda "beak sign" di lokasi torsi (panah putih).
Beberapa materi kontras tampak melewati tingkat penyumbatan (panah hitam). Bahan
kontras CT sisa terlihat pada sistem pengumpulan ginjal dan kandung kemih (panah).

Volvulus sekal

Volvulus sekal ditandai dengan puntiran sekum yang menyebabkan LBO

proksimal. Fenomena ini terjadi ketika kolon kanan tidak menyatu dengan dinding
abdomen posterior (5,51). Kehamilan dan kolonoskopi, faktor-faktor yang menyebabkan
dilatasi kolon kanan, mempredisposisikan pasien ke volvulus sekal (52). Pada separuh
pasien dengan volvulus sekal, sekum terpuntir di bidang aksial, berputar sepanjang
sumbu panjangnya, muncul di kuadran kanan bawah. Lainnya memiliki tipe "loop"
volvulus sekal, dengan sekum terpuntir dan terbalik, menghasilkan puncak puntiran sekal
di kuadran kiri atas. Ileum terminal biasanya terpuntir dengan sekum. Identifikasi
apendiks berisi gas yang bergeser mengkonfirmasikan diagnosisnya (34).

Diagnosis volvulus sekal dapat dibuat pada 75% kasus dengan radiografi
abdomen saja (5). Sekum berputar keluar dari kuadran kanan bawah ke kuadran kiri atas
dan kadang-kadang ke abdomen kiri bawah atau garis tengah. Terdapat distensi sekal
yang substansial (> 9 cm), dengan sedikit gas kolon distal. Katup ileosekal yang tidak
kompeten menyebabkan dilatasi usus halus distal. Kunci diagnosis dengan radiografi
abdomen adalah adanya perpindahan sekum dari kuadran kanan bawah. Bila enema
kontras dilakukan, tanda classic beak akan tampak pada kolon asendens yang bergeser
(5,52). Penting untuk mengenali temuan iskemia dalam sekum, termasuk pneumatosis di
dinding sekum, pneumoperitoneum, dan / atau gas vena portal.

Temuan CT dari volvulus sekal termasuk distensi sekum pada lokasi yang abnormal,
biasanya di pertengahan atau abdomen kiri atas. Katup ileosekal juga berpindah ke
kuadran kiri atas. CT koronal mengkonfirmasi lokasi abnormal sekum (Gambar 8).
Kedua limbs dari lengkung usus yang terobstruksi bertemu pada lokasi puntiran,
membentuk tampilan yang menyerupai paruh burung. Tanda whirl bisa ditemukan pada
lokasi puntiran. Ketegangan puntiran sebanding dengan derajat rotasi. Dengan lokasi
proksimal dari LBO ini, dilatasi usus halus mungkin juga dapat terjadi (34). Temuan CT
dari iskemia akibat volvulus cecal meliputi penebalan dinding, hypoenhancement mural,
dan pneumatosis. Mesenteric stranding dan peritoneal fluid membantu diagnosis iskemia
dinding usus.

Gambar 9: Gambaran CT koronal pada abdomen dan panggul pada wanita berusia 81
tahun dengan LBO yang disebabkan oleh volvulus sekal. (a) Gambar menunjukkan
sekum yang berpindah pada perut tengah, dengan apeksnya terletak di kuadran kiri atas
(panah). Katup ileosekal berpindah ke kuadran kiri atas juga (panah). (b) Gambar setelah
pemberian bahan kontras intravena menunjukkan tanda "whirl" (panah), yang
mengkonfirmasikan volvulus sekal yang berasal dari kuadran kanan bawah (panah).

Volvulus Kolon Transversal

Volvulus kolon transversal sangat jarang terjadi, antara 1% -4% dari semua
volvulus kolon (5,54,55). Jenis ini terjadi pada pasien dengan kolon transversal redundan
pada mesenterium yang panjang; Kegagalan fiksasi mesenterium dapat menyebabkan
mobilitas kolon asendens dan fleksura hati, sehingga pasien ini cenderung mengalami
transversal volvulus kolon. Karena diagnosis sulit ditegakkan di awal, dan pemicunya
mungkin terjadi pada root of mesentery, tingkat mortalitas pada pasien ini dilaporkan
33% (46). Enema kontras dapat mengkonfirmasi diagnosis dengan mendemonstrasikan
classic beak pada titik obstruksi di kolon transversal. Temuan di CT termasuk LBO
proksimal terhadap puntiran di mesenterium. Kolon dan sekum kanan berada di garis
tengah atau bergeser ke kiri.

Sejauh ini, tempat yang paling jarang pada volvulus kolon adalah fleksura
splenika (56). Penyebabnya meliputi adhesi pasca operasi, keterikatan peritoneum
abnormal, dan konstipasi kronis. Enema CT atau kontras biasanya diperlukan untuk
menegakkan diagnosis. Temuan mencakup distensi distal kolon transversal distal, dengan
tanda whirl di daerah fleksura splenika (57,58).

Divertikulitis

Meskipun jarang (10% dari semua kasus LBO), divertikulitis akut dapat
menimbulkan LBO akibat edema dinding usus dan inflamasi perikolon (3). High-grade
obstruction jarang terjadi pada divertikulitis; lebih sering obstruksi terjadi pada keadaan
divertikulitis multipel, yang menyebabkan penyempitan dan pembentukan striktur (5).
Divertikulitis kronis dapat menyebabkan LBO dan kolon yang terdilatasi kronis. LBO
yang disebabkan oleh divertikulitis dapat terjadi di lokasi manapun di kolon dan sering
terjadi di kolon kanan pada negara-negara Asia (59).
 Pasien dengan divertikulitis sigmoid biasanya datang dengan nyeri kuadran kiri
bawah, demam, massa kuadran kiri bawah, dan konstipasi. Bila ada LBO, distensi
abdomen juga dapat terjadi. Gejala-gejala ini dapat menyerupai kanker kolon yang
menyebabkan LBO. LBO besar akibat divertikulitis kolon atau sekal dapat menyerupai
SBO distal, dengan dilatasi usus halus di bagian atas dari lokasi inflamasi.

Divertikulitis pada CT scan ditandai dengan penebalan dinding usus segmental,

simetris dengan hiperemia, yang biasanya terletak pada segmen yang lebih panjang (≥10
cm) daripada lesi ganas (Gambar 9) (38,60). Inflamasi perikolon dan fat stranding adalah
hallmark dari divertikulitis. Bila inflamasi sangat hebat, abses intramural dan ekstramural
serta perforasi dengan pneumoperitoneum, dapat terlihat. Cairan pada root of the
mesentery dan pembengkakan vaskular mendukung diagnosis divertikulitis (61).
Sebaliknya, penebalan dinding kolon segmen pendek (<10 cm) dan adanya kelenjar getah
bening meningkatkan kecurigaan pada keganasan kolon (38,60). Dalam beberapa kasus,
sulit membedakan antara divertikulitis dan keganasan kolon tanpa kolonoskopi biopsi.
Walau American Society of Colon and Rectal Surgeons dan American College of
Gastroenterology secara rutin merekomendasikan agar pasien menjalani kolonoskopi
untuk menyingkirkan kanker kolon setelah episode divertikulitis akut, hanya ada sedikit
data yang mendukung rekomendasi ini (62).

Gambar 10: Gambar pada pria berusia 47 tahun dengan LBO yang disebabkan oleh
divertikulitis. (a) Gambar CT scout menunjukkan kolon yang terdilatasi yang berisi udara
yang berakhir di pelvis kiri (panah) (b) Gambar CT transversal pelvis setelah pemberian
materi kontras intravena menunjukkan adanya kolon yang terdilatasi dan penuh feses
yang memanjang ke pelvis dimana kolon sigmoid berdinding tebal dan meradang (panah
putih). Terdapat cairan di root of the mesentery (panah hitam).

Intususepsi

Intususepsi menyumbang sejumlah kecil (<1% -2%) kasus LBO dewasa. Adanya
lead point ditemukan pada lebih dari 80% orang dewasa (5). Penyebab paling umum dari
intususepsi kolokolon adalah karsinoma kolon primer (63). Selain itu, ada sejumlah lesi
jinak yang dapat berfungsi sebagai lead point dalam intususepsi kolon seperti polip dan
lipoma adenomatosa yang umum terjadi (64). Banyak lesi lain telah menyebabkan
intususepsi, termasuk tumor stroma gastrointestinal, serta berbagai lesi apendiks,
termasuk stump apendiks yang terinversi, endometriosis apendiks, dan massa jinak
seperti mukosel (65,66). Penyebab lain LBO karena intususepsi meliputi kolitis
eosinofilik, kolitis pseudomembranosa, dan apendagitis epiploik (63,67-69).

Radiografi abdomen mungkin hanya menunjukkan gambaran obstruksi usus, dan

bila lesi berada di kolon kanan, temuan tersebut bisa menyerupai sebuah SBO. Enema
kontras dapat mengidentifikasi massa kolon yang mengobstruksi dan tampilan klasik
"coil spring" karena bahan kontras terjebak antara intususepteptum dan intussuscipiens
(70). Namun, dengan tanda dan gejala LBO, kebanyakan pasien akan menjalani CT
abdomen.

Temuan CT dari intususepsi ileokolik atau kolokolik meliputi kolon terdistensi

(intususcipiens) dengan dinding yang menebal, intraluminal intussusceptum telescoping
di dalam intussuscipiens, dan area lemak kurvilinea yang menggambarkan lemak
mesenterika terinvaginasi dari intussusceptum (Gambar 10). Pembuluh terinvaginasi juga
dapat terlihat menyertai intussusceptum. Usus memiliki tampilan "target" pada potongan
melintang atau sausage-shaped mass pada bidang longitudinal (63).
Gambar 11: Gambar pada pria berusia 64 tahun dengan LBO yang disebabkan oleh
intususepsi colokolon. (a) Gambar CT scout menunjukkan kolon yang terdilatasi berisi
udara yang berakhir tiba-tiba di kuadran kiri atas (panah). (b) CT coronal pada abdomen
dan pelvis menunjukkan intususepsi kolon transversal (panah). Lead point obstruksi
berupa adenoma tubulo-villous.

Kandungan Intralumen yang Menyebabkan LBO

Tempat yang paling mungkin dari obstruksi kolon dari kandungan intraluminal
adalah rektum (70%) dan kolon sigmoid (20%) (4,5). Ada banyak penyebab yang
dilaporkan dari kandungan intraluminal yang mengakibatkan obstruksi kolon, seperti batu
empedu, enterolit, benda asing, obat-obatan, dan obat-obatan terlarang. Penyebab paling
umum adalah impaksi feses, terjadi terutama pada orang tua, pasien yang mengalami
kelemahan kronis, dan pada pengguna obat tertentu (3,71). Radiografi abdomen akan
menunjukkan obstruksi kolon, dengan sejumlah besar tinja terletak distal terhadap
obstruksi (Gambar 11). Temuan CT mencakup sejumlah tinja yang terletak distal
terhadap kolon yang terdilatasi.
Gambar 12: Gambar CT transversal panggul pada wanita berusia 85 tahun dengan LBO
yang disebabkan oleh impaksi feses distal. Gambar yang diperoleh setelah pemberian
bahan kontras intravena dan ditampilkan dengan menggunakan lung windows
menunjukkan adanya kolon yang terdilatasi dan massa tinja yang terimpaksi pada rektum
(panah). Lung windows membantu penggambaran struktur yang mengandung udara.

Hernia

LBO dapat terjadi akibat hernia inguinal, femoral, umbilical, Spigelian, insisional,
lumbal, dan diafragma (Gambar 12) (5). Hernia internal yang paling sering menghasilkan
LBO adalah foramen hernia Winslow, kondisi di mana usus halus dan kolon sisi kanan
berherniasi melalui komunikasi normal antara rongga peritoneal greater dan lesser,
antara tepi bebas omentum yang lebih rendah dan ligamentum hepatoduodenal (72).
Radiografi abdomen akan menunjukkan temuan LBO. Sebagian besar pasien
memerlukan CT untuk diagnosis definitif, di mana kolon ditemukan dalam hernia dengan
kolon proksimal terdilatasi dan kolon distal terdekompresi.
Gambar 13: Gambar CT transversal anterior perut dan panggul pada pria berusia 67
tahun dengan LBO yang disebabkan oleh hernia ventral yang mengandung kolon.
Gambar yang diperoleh setelah pemberian bahan kontras oral dan intravena menunjukkan
sekum berisi cairan yang terdilatasi (panah hitam) dan sebagian kolon terobstruksi di
hernia ventral (panah putih).

Inflammatory Bowel Disease

Antara 20% dan 50% pasien dengan penyakit Crohn akan mengalami keterlibatan
kolon, dan pembentukan striktur kolon terjadi pada 5% -17% pasien (73,74). Penting
untuk menyingkirkan keganasan pada individu ini karena risiko kanker usus dua sampai
tiga kali lebih tinggi pada pasien penyakit Crohn dibandingkan pada populasi seusianya
(75). Temuan radiografi akan menunjukkan LBO. Kontras enema jarang dilakukan pada
pasien ini, kebanyakan dilakukan CT untuk diagnosis.

Temuan CT dari penyakit Crohn meliputi penebalan dinding, penyempitan lumen

dengan dilatasi prestenotik, dan dilatasi vasa recta yang dari kolon yang terkena (Gambar
13). Stratifikasi mural dengan hyperenhancement dinding mukosa menunjukkan
peradangan aktif, sementara atenuasi homogen dinding kolon menunjukkan stenosis
fibrotik yang lebih kronis. Temuan CT lain meliputi abses dan fistula. Pembentukan dan
obstruksi striktur jarang terjadi pada kolitis ulseratif dan menimbulkan kecurigaan
terhadap adanya keganasan.
Gambar 14: Gambar pada pria berusia 59 tahun dengan LBO yang disebabkan oleh
kolitis Crohn yang melibatkan kolon desendens distal. (a) Gambar CT scout
menunjukkan distensi kolon besar dengan tinja. Panah menandai lokasi obstruksi. (b)
Gambar CT koronal midline menunjukkan penebalan dinding dan hyperenhancement
mukosa kolon desendens dengan striktur distal dari kolitis Crohn (panah).

Adhesi

Adhesi adalah penyebab LBO yang sangat jarang terjadi. Band adesif yang
menyebabkan LBO dilaporkan berada di kolon kanan, transvers, dan sigmoid (5,76,77).
Radiografi abdomen menunjukkan obstruksi kolon, dan kontras barium enema akan
menunjukkan area penyempitan sirkumferensial dengan mukosa utuh. Mirip dengan
temuan yang terlihat di SBO, CT akan menunjukkan sumbatan kolon tanpa sebab yang
jelas.

Kompresi Eksternal

Kolon jarang dapat terobstruksi akibat kompresi eksternal. Jenis ini paling sering
disebabkan oleh massa yang berdekatan. Sumber kompresi eksternal dapat mencakup
endometriosis, limfadenopati, pankreatitis, abses intra-abdominal, keterlibatan
permukaan mesenterika atau kolon dari karsinomatosis peritoneal, dan invasi langsung
dari keganasan ginekologi atau prostat (3). Radiografi abdomen akan menunjukkan LBO
dan terkadang menggambarkan adanya massa. Enema kontras akan menunjukkan
kompresi ekstrinsik yang menyebabkan LBO. Temuan CT meliputi dilatasi kolon akibat
massa jaringan lunak (Gambar 14).

Gambar 15: Gambar pada pria berusia 55 tahun dengan LBO yang disebabkan oleh
metastasis dari adenokarsinoma paru-paru. (a) Gambar CT scout menunjukkan kolon
yang terdilatasi dan terisi udara dan usus halus yang berakhir di perut bagian kiri
atas(panah). (b) Gambar CT transversal abdomen dan pelvis setelah injeksi bahan kontras
intravena menunjukkan metastasis nekrotik besar dari adenokarsinoma paru (panah
hitam) di perut bagian kiri yang mengompres dan mendeviasi kolon desendens posterior
(panah putih). Baik usus halus dan kolon melebar.
DAFTAR PUSTAKA

1. Tortora, G. J., & Derrickson, B. Principles of anatomy & physiology. Danvers, MA:
Wiley Custom Learning Solutions (2017).
2. Sawai RS. Management of colonic obstruction: a review. Clin Colon Rectal
Surg 2012;25(4):200–203. Crossref, Medline
3. Taourel P, Kessler N, Lesnik A, Pujol J, Morcos L, Bruel JM. Helical CT of large
bowel obstruction. Abdom Imaging 2003;28(2):267–275. Crossref, Medline
4. Welch J. Bowel obstruction: differential diagnosis and clinical
management. Philadelphia, Pa: Saunders, 1989; 59–95.
5. Gore RM, Levine MS. Textbook of gastrointestinal radiology. 3rd ed. Philadelphia,
Pa: Saunders/Elsevier, 2008.
6. Biondo S, Parés D, Frago R, et al. Large bowel obstruction: predictive factors for
postoperative mortality. Dis Colon Rectum 2004;47(11):1889–
1897. Crossref, Medline
7. Sule AZ, Ajibade A. Adult large bowel obstruction: a review of clinical experience.
Ann Afr Med 2011;10(1):45–50. Crossref, Medline
8. Balfour DC Jr, Bollman JL, Grindlay JH. Intestinal lymph flow following simple
intestinal obstruction in the rat. Surgery 1951;29(4):500–501. Medline
9. Wittenberg J. The diagnosis of colonic obstruction on plain abdominal radiographs:
start with the cecum, leave the rectum to last. AJR Am J
Roentgenol 1993;161(2):443–444. Crossref, Medline
10. Saegesser F, Chapuis G, Rausis C, Tabrizian M, Sandblom P. Intestinal distension
and colonic ischemia: occlusive complications and perforations of colo-rectal
cancers—a clinical application of Laplace’s law [in French].
Chirurgie 1974;100(7):502–516. Medline
11. Krajewski K, Siewert B, Eisenberg RL. Colonic dilation. AJR Am J
Roentgenol 2009;193(5):W363–W372. Crossref, Medline
12. Kottler RE, Lee GK. The threatened caecum in acute large-bowel obstruction. Br J
 Radiol 1984;57(683):989–990. Crossref, Medline
13. Davis L, Lowman RM. An evaluation of cecal size in impending perforation of the
cecum. Surg Gynecol Obstet 1956;103(6):711–718. Medline
14. Nadrowski L. Clinical presentation and preoperative management of bowel
obstruction. Edinburgh, Scotland: Churchill Livingstone, 1987; 66–77.
15. Thompson WM, Kilani RK, Smith BB, et al. Accuracy of abdominal radiography in
acute small-bowel obstruction: does reviewer experience matter? AJR Am J
Roentgenol 2007;188(3):W233–W238. Crossref, Medline
16. Cappell MS, Batke M. Mechanical obstruction of the small bowel and colon. Med
Clin North Am 2008;92(3):575–597, viii. Crossref, Medline
17. Taourel P, Garibaldi F, Arrigoni J, Le Guen V, Lesnik A, Bruel JM. Cecal
pneumatosis in patients with obstructive colon cancer: correlation of CT findings with
bowel viability. AJR Am J Roentgenol 2004;183(6):1667–1671. Crossref, Medline
18. Wang JH, Furlan A, Kaya D, Goshima S, Tublin M, Bae KT. Pneumatosis intestinalis
versus pseudo-pneumatosis: review of CT findings and differentiation. Insights
Imaging 2011;2(1):85–92. Crossref, Medline
19. Batke M, Cappell MS. Adynamic ileus and acute colonic pseudo-obstruction. Med
Clin North Am 2008;92(3):649–670, ix. Crossref, Medline
20. Bryk D, Soong KY. Colonic ileus and its differential roentgen diagnosis. Am J
Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1967;101(2):329–337. Crossref, Medline
21. Moulin V, Dellon P, Laurent O, Aubry S, Lubrano J, Delabrousse E. Toxic
megacolon in patients with severe acute colitis: computed tomographic features. Clin
Imaging 2011;35(6):431–436. Crossref, Medline
22. Johnson CD, Rice RP, Kelvin FM, Foster WL, Williford ME. The radiologic
evaluation of gross cecal distension: emphasis on cecal ileus. AJR Am J
Roentgenol 1985;145(6):1211–1217. Crossref, Medline
23. Frager D, Rovno HD, Baer JW, Bashist B, Friedman M. Prospective evaluation of
colonic obstruction with computed tomography. Abdom Imaging 1998;23(2):141–
146. Crossref, Medline
24. Godfrey EM, Addley HC, Shaw AS. The use of computed tomography in the
detection and characterisation of large bowel obstruction. N Z Med
J 2009;122(1305):57–73. Medline
25. Beattie GC, Peters RT, Guy S, Mendelson RM. Computed tomography in the
assessment of suspected large bowel obstruction. ANZ J Surg 2007;77(3):160–
165. Crossref, Medline
26. Huynh LN, Coughlin BF, Wolfe J, Blank F, Lee SY, Smithline HA. Patient encounter
time intervals in the evaluation of emergency department patients requiring
abdominopelvic CT: oral contrast versus no contrast. Emerg Radiol 2004;10(6):310–
313. Medline
27. Stoker J, van Randen A, Laméris W, Boermeester MA. Imaging patients with acute
abdominal pain. Radiology 2009;253(1):31–46. Link
28. Hill BC, Johnson SC, Owens EK, Gerber JL, Senagore AJ. CT scan for suspected
acute abdominal process: impact of combinations of IV, oral, and rectal contrast.
World J Surg 2010;34(4):699–703. Crossref, Medline
29. Winter T. A plea for oral contrast administration in CT for emergency department
patients. AJR Am J Roentgenol 2010;195(1):W90, W. Crossref, Medline
30. Bachulis BL, Smith PE. Pseudoobstruction of the colon. Am J Surg 1978;136(1):66–
72. Crossref, Medline
31. Schwartz S, Nadelhaft J. Simulation of colonic obstruction at the splenic flexure by
pancreatitis: roentgen features. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl
Med 1957;78(4):607–616. Medline
32. Chapman AH, McNamara M, Porter G. The acute contrast enema in suspected large
bowel obstruction: value and technique. Clin Radiol 1992;46(4):273–
278. Crossref, Medline
33. Garcia-Valdecasas JC, Llovera JM, deLacy AM, et al. Obstructing colorectal
carcinomas: prospective study. Dis Colon Rectum 1991;34(9):759–
762. Crossref, Medline
34. Gandrup P, Lund L, Balslev I. Surgical treatment of acute malignant large bowel
 obstruction. Eur J Surg 1992;158(8):427–430. Medline
35. Irvin GL 3rd, Horsley JS 3rd, Caruana JA Jr. The morbidity and mortality of
emergent operations for colorectal disease. Ann Surg 1984;199(5):598–
603. Crossref, Medline
36. Desai MG, Rodko EA. Perforation of the colon in malignant tumors. J Can Assoc
Radiol 1973;24(4):344–349. Medline
37. Horton KM, Abrams RA, Fishman EK. Spiral CT of colon cancer: imaging features
and role in management. RadioGraphics 2000;20(2):419–430. Link
38. Chintapalli KN, Chopra S, Ghiatas AA, Esola CC, Fields SF,
Dodd GD 3rd. Diverticulitis versus colon cancer: differentiation with helical CT
findings. Radiology 1999;210(2):429–435. Link
39. Rex DK, Kahi CJ, Levin B, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after
cancer resection: a consensus update by the American Cancer Society and US Multi-
Society Task Force on Colorectal Cancer. CA Cancer J Clin 2006;56(3):160–167;
quiz 185–186. Crossref, Medline
40. Ballantyne GH, Brandner MD, Beart RW Jr, Ilstrup DM. Volvulus of the colon:
incidence and mortality. Ann Surg 1985;202(1):83–92. Crossref, Medline
41. Javors BR, Baker SR, Miller JA. The northern exposure sign: a newly described
finding in sigmoid volvulus. AJR Am J Roentgenol 1999;173(3):571–
574. Crossref, Medline
42. Burrell HC, Baker DM, Wardrop P, Evans AJ. Significant plain film findings in
sigmoid volvulus. Clin Radiol 1994;49(5):317–319. Crossref, Medline
43. Feldman D. The coffee bean sign. Radiology 2000;216(1):178–179. Link
44. Salati U, McNeill G, Torreggiani WC. The coffee bean sign in sigmoid volvulus.
Radiology 2011;258(2):651–652. Link
45. Rosenblat JM, Rozenblit AM, Wolf EL, DuBrow RA, Den EI, Levsky JM. Findings
of cecal volvulus at CT. Radiology 2010;256(1):169–175. Link
46. Levsky JM, Den EI, DuBrow RA, Wolf EL, Rozenblit AM. CT findings of sigmoid
volvulus. AJR Am J Roentgenol 2010;194(1):136–143. Crossref, Medline
47. Hirao K, Kikawada M, Hanyu H, Iwamoto T. Sigmoid volvulus showing “a whirl
sign” on CT. Intern Med 2006;45(5):331–332. Crossref, Medline
48. Frank AJ, Goffner LB, Fruauff AA, Losada RA. Cecal volvulus: the CT whirl sign.
Abdom Imaging 1993;18(3):288–289. Crossref, Medline
49. Shaff MI, Himmelfarb E, Sacks GA, Burks DD, Kulkarni MV. The whirl sign: a CT
finding in volvulus of the large bowel. J Comput Assist
Tomogr 1985;9(2):410. Medline
50. Macari M, Spieler B, Babb J, Pachter HL. Can the location of the CT whirl sign assist
in differentiating sigmoid from caecal volvulus? Clin Radiol 2011;66(2):112–
117. Crossref, Medline
51. Delabrousse E, Sarliève P, Sailley N, Aubry S, Kastler BA. Cecal volvulus: CT
findings and correlation with pathophysiology. Emerg Radiol 2007;14(6):411–
415. Crossref, Medline
52. Peterson CM, Anderson JS, Hara AK, Carenza JW, Menias CO. Volvulus of the
gastrointestinal tract: appearances at multimodality imaging.
RadioGraphics 2009;29(5):1281–1293. Link
53. Moore CJ, Corl FM, Fishman EK. CT of cecal volvulus: unraveling the image. AJR
Am J Roentgenol 2001;177(1):95–98. Crossref, Medline
54. Gumbs MA, Kashan F, Shumofsky E, Yerubandi SR. Volvulus of the transverse
colon: reports of cases and review of the literature. Dis Colon
Rectum 1983;26(12):825–828. Crossref, Medline
55. Newton NA, Reines HD. Transverse colon volvulus: case reports and review. AJR
Am J Roentgenol 1977;128(1):69–72. Crossref, Medline
56. Ballantyne GH. Volvulus of the splenic flexure: report of a case and review of the
literature. Dis Colon Rectum 1981;24(8):630–632. Crossref, Medline
57. Machado NO, Chopra PJ, Subramanian SK. Splenic flexure volvulus presenting with
gangrene. Saudi Med J 2009;30(5):708–711. Medline
58. Mindelzun RE, Stone JM. Volvulus of the splenic flexure: radiographic features.
Radiology 1991;181(1):221–223. Link
59. Law WL, Lo CY, Chu KW. Emergency surgery for colonic diverticulitis: differences
between right-sided and left-sided lesions. Int J Colorectal Dis 2001;16(5):280–
284. Crossref, Medline
60. Lefèvre F, Béot S, Chapuis F, et al. Computed tomography study of the sigmoid
colon: discriminating diagnostic criteria and interobserver correlations [in French]. J
Radiol 1999;80(5):447–456. Medline
61. Horton KM, Corl FM, Fishman EK. CT evaluation of the colon: inflammatory
disease. RadioGraphics 2000;20(2):399–418. Link
62. Sai VF, Velayos F, Neuhaus J, Westphalen AC. Colonoscopy after CT diagnosis of
diverticulitis to exclude colon cancer: a systematic literature review.
Radiology 2012;263(2):383–390. Link
63. Gayer G, Zissin R, Apter S, Papa M, Hertz M. Pictorial review: adult
intussusception—a CT diagnosis. Br J Radiol 2002;75(890):185–
190. Crossref, Medline
64. Kim YH, Blake MA, Harisinghani MG, et al. Adult intestinal intussusception: CT
appearances and identification of a causative lead point.
RadioGraphics 2006;26(3):733–744. Link
65. Duncan JE, DeNobile JW, Sweeney WB. Colonoscopic diagnosis of appendiceal
intussusception: case report and review of the literature. JSLS 2005;9(4):488–
490. Medline
66. Laalim SA, Toughai I, Benjelloun B, Majdoub KH, Mazaz K. Appendiceal
intussusception to the cecum caused by mucocele of the appendix: laparoscopic
approach. Int J Surg Case Rep 2012;3(9):445–447. Crossref, Medline
67. Yamada H, Morita T, Fujita M, Miyasaka Y, Senmaru N, Oshikiri T. Adult
intussusception due to enteric neoplasms. Dig Dis Sci 2007;52(3):764–
766. Crossref, Medline
68. Box JC, Tucker J, Watne AL, Lucas G. Eosinophilic colitis presenting as a left-sided
colocolonic intussusception with secondary large bowel obstruction: an uncommon
entity with a rare presentation. Am Surg 1997;63(8):741–743. Medline
69. Ikuhara M, Tsang TK, Tosiou A, White EM, Buto SK, Meyer KC. Intussusception in
an adult with pseudomembranous colitis. J Clin Gastroenterol 1995;21(4):336–
338. Crossref, Medline
70. Levine MS, Trenkner SW, Herlinger H, Mishkin JD, Reynolds JC. Coiled-spring sign
of appendiceal intussusception. Radiology 1985;155(1):41–44. Link
71. Stewart RB, Moore MT, Marks RG, Hale WE. Correlates of constipation in an
ambulatory elderly population. Am J Gastroenterol 1992;87(7):859–864. Medline
72. Martin LC, Merkle EM, Thompson WM. Review of internal hernias: radiographic
and clinical findings. AJR Am J Roentgenol 2006;186(3):703–717. Crossref, Medline
73. Berg DF, Bahadursingh AM, Kaminski DL, Longo WE. Acute surgical emergencies
in inflammatory bowel disease. Am J Surg 2002;184(1):45–51. Crossref, Medline
74. Swaminath A, Lichtiger S. Dilation of colonic strictures by intralesional injection of
infliximab in patients with Crohn’s colitis. Inflamm Bowel Dis 2008;14(2):213–
216. Crossref, Medline
75. Laukoetter MG, Mennigen R, Hannig CM, et al. Intestinal cancer risk in Crohn’s
disease: a meta-analysis. J Gastrointest Surg 2011;15(4):576–583. Crossref, Medline
76. Brodey PA, Schuldt DR, Magnuson A, Esterkyn S. Complete colonic obstruction
secondary to adhesions. AJR Am J Roentgenol 1979;133(5):917–
918. Crossref, Medline
77. Holt RW, Wagner RC. Adhesional obstruction of the colon. Dis Colon
Rectum 1984;27(5):314–315. Crossref, Medline