PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : /PUSK-PWT/SOP/I/2017

No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : 11-01-2017
Halaman : 1/3

PUSKESMAS
drg. Hj. Fauziah, M.Kes
PUUWATU
NIP. 19730209 200604 2 003

1. Pengertian Pengkajian pasien adalah proses kajian kepada pasien yang meliputi anamnesa, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien beserta keluarganya.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis dan keperawatan.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor: /PUSK-PWT/SK/I/2017 Tentang

Penyusunan Rencana Layanan Medis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 148 Tahun 2014 tentang Izin Praktik Perawat

5. Alat dan bahan 1. Alat :

a. ATK
b. Spyghmomanometer
c. Thermometer
d. Timbangan berat badan
e. Microtoa
f. Penlight
g. Jam tangan
2. Bahan :
a. Rekam medis pasien
6. Langkah-langkah 1. Petugas memanggil pasien berdasarkan nomor urut.
2. Petugas mengkonfirmasi ulang nama, umur, dan alamat pasien.
3. Petugas melakukan anamnesa keluhan utama.
4. Petugas melakukan pemeriksaan vital sign, tinggi badan, berat badan pasien
5. Petugas mengumpulkan data pengkajian dan menuliskan di lembar rekam medik.
6. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa
7. Dokter menanyakan identitas pasien sesuai dengan rekam medis
8. Dokter melakukan anamnesis untuk mendapatkan data subyektif
9. Dokter melakukn pemeriksaan yang mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien
10. Dokter melakukan assasment untuk menentukan diagnose klinis pasien beserta kode ICDX
11. Dokter melakukan perencanaan berupa terapi farmakologi, non farmakologi maupun konsul
ke unit lain
12. Paraf dan nama petugas
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen : /PUSK-PWT/SOP/I/2017
No. Revisi : 00
SOP TanggalTerbit : 11-01-2017
Halaman : 2/3

PUSKESMAS drg. Hj. Fauziah, M.Kes

PUUWATU NIP. 19730209 200604 2 003

7. Bagan Alir

Petugas memanggil
Petugas menkonfirmasi ulang
pasien berdasarkan no.
urut
nama, umur, dan alamat
pasien

Petugas melakukan Petugas melakukan anamnesa

pemeriksaan vital sign, TB, BB keluhan utama.

Petugas mengumpulkan data Petugas menyerahkan RM ke

pengkajian dan menuliskan dokter pemeriksa
diRM

Dokter melakukan pemeriksaan Dokter melakukan anamnesa:

sesuai dengan keluhan pasien keluhan, riwayat penyakit,
riwayat alergi

Dokter melakukan assasment

(menentukan Diagnosa Klinis)

Dokter melakukan planning Paraf dan nama

(terapi farmakologi, non petugas
farmakologi, konsul ke unit
lain)

8. Hal-hal yang perlu Permasalahan – permasalahan yang ditemukan dilapangan

di perhatikan

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

 No. Dokumen : /PUSK-PWT/SOP/I/2017
No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : 11-01-2017
Halaman : 3/3

PUSKESMAS drg. Hj. Fauziah, M.Kes

PUUWATU NIP. 19730209 200604 2 003

9. Unit Terkait 1. UGD

2. Poli Umum
3. Poli Anak
4. Poli Lansia
5. Poli KIA
6. Poli Gigi

10. Dokumen terkait Catatan Kegiatan dan Laporan Kegiatan

11. Rekaman historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai diberlakukan
perubahan