YAYASAN PENDIDIKAN KEJURUAN BANJARBARU

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) - YPK BANJARBARU

Terakreditasi A
Nomor : 058/BAP-SM/PROP-15/LL/XII/2013, Tanggal 26 Desember 2013
NPSN : 30304592 NSS : 32.2.15.11.03.001 NDS : 001.024301
Alamat : Jl. Sukarelawan Kota Banjarbaru 70711 Telp. 0511 - 4772247

SURAT PERNYATAAN
No : /SMK-YPK/UN-USBN/I/2017

Sehubungan dengan ditunjuknya SMK YPK Banjarbaru sebagai Sekolah IMBAS Percontohan
Disiplin, Akhlak, Prilaku dan Lingkungan Sehat oleh Lembaga Penjaminan Mutu Pendidikan (LPMP) Tahun
2017. Maka, saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai siswa(i) aktif di SMK YPK Banjarbaru :

Nama Lengkap : .......................................................................................................

Tempat / Tanggal lahir
Kelas / Kompetensi Keahlian
Alamat Lengkap
Nama Orangtua/Wali
: .......................................................................................................
: XII / ..............................................................................................
: .......................................................................................................
.......................................................................................................
: .......................................................................................................

Akan mentaati segala peraturan dan ketentuan yang berlaku sebagai berikut :
1. Mengikuti Upacara Bendera Setiap hari Senin dan Apel Pagi Setiap hari mulai pukul 07.15
WITA, dilanjutkan dengan sholat dhuha dan sholat dhuhur pada siang hari (khusus yang
beragama Islam).
2. Mengikuti kegiatan bakti lingkungan pada hari jumat dan sabtu mulai pukul 07.30 WITA.
3. Mengikuti kegiatan Pramuka dan les mata pelajaran UN setiap hari Sabtu.
4. Mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) dan Praktik Kejuruan sesuai jam yang telah
dijadwalkan sebelumnya.
5. Memberikan keterangan dengan Surat Keterangan dari dokter/RS/Puskesmas apabila dalam
keadaan sakit paling lama 5 hari dan Surat Ijin dari orangtua apabila ada keperluan/kepentingan
yang sangat mendesak paling lama 2 hari.

Apabila hal tersebut di atas tidak dilakukan selama 2 kali dalam 1 minggu, saya bersedia :
1. Tidak menuntut kepada sekolah atau pihak terkait untuk diluluskan.
2. Membayar sanksi administrasi sesuai kesepakatan dengan wali kelas atau pihak sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan atau paksaan dari pihak
manapun agar dipergunakan sebagai mana mestinya.

Banjarbaru, ..... Januari 2017

Hormat saya,

Materai
Rp. 6000,-
Orangtua/wali siswa(i)

.............................................
Mengetahui,
Kepala SMK YPK Banjarbaru
.............................................

Ir. Hj. MASRUKIAH

 YAYASAN PENDIDIKAN KEJURUAN BANJARBARU
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) - YPK BANJARBARU
Terakreditasi A
Nomor : 058/BAP-SM/PROP-15/LL/XII/2013, Tanggal 26 Desember 2013
NPSN : 30304592 NSS : 32.2.15.11.03.001 NDS : 001.024301
Alamat : Jl. Sukarelawan Kota Banjarbaru 70711 Telp. 0511 - 4772247

SURAT PERNYATAAN
No : /SMK-YPK/SMT-GENAP/II/2017

Sehubungan dengan ditunjuknya SMK YPK Banjarbaru sebagai Sekolah IMBAS Percontohan
Disiplin, Akhlak, Prilaku dan Lingkungan Sehat oleh Lembaga Penjaminan Mutu Pendidikan (LPMP) Tahun
2017. Maka, saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai siswa(i) aktif di SMK YPK Banjarbaru :

Nama Lengkap : .......................................................................................................

Tempat / Tanggal lahir
Kelas / Kompetensi Keahlian
Alamat Lengkap
Nama Orangtua/Wali
: .......................................................................................................
: X / .................................................................................................
: .......................................................................................................
.......................................................................................................
: .......................................................................................................

Akan mentaati segala peraturan dan ketentuan yang berlaku sebagai berikut :
1. Mengikuti Upacara Bendera Setiap hari Senin dan Apel Pagi Setiap hari mulai pukul 07.15
WITA, dilanjutkan dengan sholat dhuha dan sholat dhuhur pada siang hari (khusus yang
beragama Islam).
2. Mengikuti kegiatan bakti lingkungan pada hari jumat dan sabtu mulai pukul 07.30 WITA.
3. Mengikuti kegiatan Pramuka setiap hari Sabtu.
4. Mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar dan Praktik Kejuruan sesuai jam yang telah
dijadwalkan sebelumnya.
5. Memberikan keterangan dengan Surat Keterangan dari dokter/RS/Puskesmas apabila dalam
keadaan sakit paling lama 5 hari dan Surat Ijin dari orangtua apabila ada keperluan/kepentingan
yang sangat mendesak paling lama 2 hari.

Apabila hal tersebut di atas tidak dilakukan selama 2 kali dalam 1 minggu, saya bersedia :
1. Dipanggil Orangtua/Wali ke sekolah dalam bentuk Surat Peringatan (SP).
2. Membayar sanksi administrasi sesuai kesepakatan dengan wali kelas atau pihak sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan atau paksaan dari pihak
manapun agar dipergunakan sebagai mana mestinya.

Banjarbaru, ..... Januari 2017

Hormat saya,

Materai
Rp. 6000,-
Wali Kelas

.............................................
Mengetahui,
Kepala SMK YPK Banjarbaru
.............................................

Ir. Hj. MASRUKIAH