No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Puskesmas
Sukoharjo 1 drg.Rina Sesotyawaty S,MPH
( Tanda Tangan Pimpinan ) NIP.19671226 199302 2 002
Unit :.........................................
Nama Petugas :.........................................
Tgl. Pelaksanaan :.........................................
No Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakahpetugas menjagaprivasipasien ?
4 Apakahpetugas memakaisarungtangan?
6 Apakahpetugas memberipelumaspadaujungkateter ?
8 Apakahpetugas memasukkankateterperlahan –
lahansedalam 15 – 23 cm atauhinggaurinkeluar?
10 Apakahpetugasmengisibalondenganaquadessesuaiukura
n?
11 Apakahpetugas memfiksasikateterkearahatasatauperut ?
12 Apakahpetugas melepasduk,
pengalasdansarungtangan ?
13 Apakahpetugas mencucitangan ?
14 Apakahpetugas merapikanpasien ?
CR: ……………………………………%.
Sukoharjo,……………………
Pelaksana/Auditor
(………..………………………)