BERAT BADAN LAHIR RENDAH

3. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
(NANDA) (NOC) (NIC)
1. Ketidakefektifan Pola nafas
Definisi : Pertukaran udara inspirasi
dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi.
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernapasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
- Dewasa volume tidalnya 500 ml saat
istirahat
NOC :
1. Respiratory status : Ventilation
2. Respiratory status : Airway patency.
3. Vital sign Status Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips).
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal).
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan).
NIC :
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
13. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
14. Pertahankan jalan nafas yang paten
15. Atur peralatan oksigenasi
16. Monitor aliran oksigen
17. Pertahankan posisi pasien
18. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 - Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg 19. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
- Timing rasio oksigenasi
- Penurunan kapasitas vital
Vital sign Monitoring
Faktor yang berhubungan : 20. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Hiperventilasi 21. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Deformitas tulang 22. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
- Kelainan bentuk dinding dada berdiri
- Penurunan energi/kelelahan 23. Auskultasi TD pada kedua lengan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal dan bandingkan
24. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
- Obesitas
setelah aktivitas
- Posisi tubuh
25. Monitor kualitas dari nadi
- Kelelahan otot pernafasan
26. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Hipoventilasi sindrom
27. Monitor suara paru
- Nyeri
28. Monitor pola pernapasan abnormal
- Kecemasan
29. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Disfungsi Neuromuskuler
30. Monitor sianosis perifer
- Kerusakan persepsi/kognitif
31. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
belakang
32. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.
- Imaturitas Neurologis

2 Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas. NOC : NIC :

1. Respiratory status : Ventilation Airway Suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk 2. Respiratory status : Airway 1. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
membersihkan sekresi atau obstruksi dari patency 3. Aspiration Control Kriteria suctioning.
saluran pernafasan untuk mempertahankan Hasil : 2. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
kebersihan jalan nafas.  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suctioning
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis 3. Minta klien nafas dalam sebelum suction
Batasan Karakteristik : dan dyspneu (mampu dilakukan.
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap
rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas
4. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
5. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
tindakan
6. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
7. Monitor status oksigen pasien
8. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
9. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
Airway Management
10. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
11. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
12. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
13. Pasang mayo bila perlu
14. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
15. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
16. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
17. Lakukan suction pada mayo
18. Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila
perlu
19. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl
Lembab
20. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.

3 Risiko ketidakseimbangan temperatur
tubuh
Definisi : Risiko kegagalan
mempertahankan suhu tubuh dalam batas
normal.
Faktor factor resiko:
- Perubahan metabolisme dasar
- Penyakit atau trauma yang
mempengaruhi pengaturan suhu
- Pengobatan pengobatan yang
menyebabkan vasokonstriksi dan
vasodilatasi
- Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu
lingkungan
- Ketidakaktifan atau aktivitas berat
- Dehidrasi
- Pemberian obat penenang
- Paparan dingin atau hangat/lingkungan
yang panas
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC :
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk 3. Nutritional Status : nutrient Intake
keperluan metabolisme tubuh.
21. Monitor respirasi dan status oksigen.
NOC : NIC :
1. Hydration Temperature Regulation (pengaturan suhu)
2. Adherence Behavior 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
3. Immune Status 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
4. Infection status 3. Monitor TD, nadi, dan RR
5. Risk control 4. Monitor warna dan suhu kulit
6. Risk detection 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu.
NIC :
1. Nutritional Status Nutrition Management
2. Nutritional Status : food and Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
4. Weight control jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan

Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi
kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang
berarti
pasien.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih (
sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
12. BB pasien dalam batas normal
13. Monitor adanya penurunan berat badan
14. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
15. Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
16. Monitor lingkungan selama makan
17. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
18. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
19. Monitor turgor kulit
20. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
21. Monitor mual dan muntah
 - Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
5 Ketidakefektifan pola minum bayi
NOC :
1. Breastfeeding Estabilshment :
infant
2. Knowledge : breastfeeding 3.
Breastfeeding Maintenance Kriteria
Hasil :
 Klien dapat menyusui dengan efektif
 Memverbalisasikan tehnik untk
mengatasi masalah menyusui
 Bayi menandakan kepuasan menyusu
 Ibu menunjukkan harga diri yang positif
dengan menyusui
22. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
23. Monitor makanan kesukaan
24. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
25. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
26. Monitor kalori dan intake nuntrisi
27. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
NIC :
Breastfeeding assistance
1. Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin
(maksimal 2 jam setelah lahir )
2. Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
3. Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk
menemani saat menyusui sebanyak
8-10 kali/hari
4. Sediakan kenyamanan dan privasi selama
menyusui
5. Monitor kemampuan bayi untuk menggapai
putting
6. Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi
menyusu
7. Monitor integritas kulit sekitar putting
8. Instruksikan perawatan putting untuk mencegah
lecet.
9. Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
 10. Monitor peningkatan pengisian ASI
11. Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika
diperlukan
12. Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi
selama menyusui
13. Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
14. Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok
danPil KB selama menyusui
15. Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman,
terbuat dari cootn dan menyokong payudara
16. Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah
pulang bekerja/sekolah

6 Hipotermi NOC : NIC :

1. Thermoregulation Temperature Regulation
Definisi : temperatur suhu 2. Thermoregulation : neonate 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
dibawah rentang normal. Batasan Kriteria Hasil : 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
karateristik :  Suhu tubuh dalam rentang normal 3. Monitor TD, nadi, dan RR
- Penurunan suhu tubuh dibawah rentang  Nadi dan RR dalam rentang normal 4. Monitor warna dan suhu kulit
normal. 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
- Pucat 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Kulit dingin 7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
- Kuku sianosis kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
 diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
13. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
14. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
15. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
16. Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
17. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
18. Monitor kualitas dari nadi
19. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
20. Monitor suara paru
21. Monitor pola pernapasan abnormal
22. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
23. Monitor sianosis perifer
24. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
25. Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign

7 Resiko infeksi NOC : NIC :

1. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya 2. Knowledge : Infection control 3. 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
organisme patogen Faktor-faktor resiko : Risk control lain
- Prosedur Invasif Kriteria Hasil : 2. Pertahankan teknik isolasi
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 3. Batasi pengunjung bila perlu
 Menunjukkan kemampuan untuk 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
- menghindari paparan patogen
- Trauma
Kerusakan jaringan dan peningkatan
- paparan lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
Peningkatan paparan
- lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
- penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak
utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia, cairan tubuh
- statis, perubahan sekresi pH, perubahan
peristaltik).
Penyakit kronik
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik
selama
pemasangan alat
9. Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
11. Tingktkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
13. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
14. Monitor hitung granulosit, WBC
15. Monitor kerentanan terhadap infeksi
16. Batasi pengunjung
17. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
18. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
19. Pertahankan teknik isolasi k/p
20. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
21. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
22. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
23. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
24. Dorong masukan cairan
25. Dorong istirahat
26. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
27. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
28. Ajarkan cara menghindari infeksi
29. Laporkan kecurigaan infeksi
30. Laporkan kultur positif