Disahkan oleh

Kepala Puskesmas
No. :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :
1 Halaman :

1. Pengertian
2. Tujuan Sebagai acuan

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No……,tahun………tentang………….

4. Referensi
5. Prosedur/
Langkah-
langkah

6. Diagram Alir

7. Unit Terkait

8. Rekaman Histori Perubahan

No Yang diubah Isu perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
 Judul SOP:
No. :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal terbit :
Halaman :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku