INTERNA

Dyspepsia

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati hilang timbul dan kambuh-kambuhan sejak
1 minggu terakhir ini. Terasa mual namun tidak sampai muntah. Nyeri ulu hati muncul
terutama saat terlambat makan ataupun makan terlalu banyak. Makan pedas kadang
juga ulu hati terasa panas. Demam (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan.

TD : 120/80

N : 74

RR : 18

T: 34,6

Status generalis

Anemis -/-

Rh-/- Wh-/-

Abd NT(+) epigastrik

Akral : hangat kedua ekstremitas

P : omeprazol 2 x 1

Domperidone 2 x 1

Sucralfat syr 3 x 1 c

DM tipe 2

Pasien datang untuk kontrol gula darah rutin , sebelumnya pasien sudah di diagnosa DM
tipe 2 sejak 1 tahun yang lalu oleh dokter dan rutin minum obat. Pasien terkadang masih
sering merasa lemas, banyak kencing malam hari, dan banyak makan. Tidak ada riwayat
luka yang tidak sembuh. HT (-), pandangan kabur (-), terkadang pasien gatal di daerah
selangkangan.

TD : 120/80

N : 74

RR : 18

T: 34,6

Status generalis
Anemis -/-

Rh-/- Wh-/-

Abd NT(-)

Akral : hangat kedua ekstremitas

P : cek GDS

Metformin 2 x 500 mg

Glimepirid 1 x 0,5 mg

CHF

Pasien datang dengan keluhan sering sesak terutama saat berjalan jauh, semakin berat
bila naik tangga dirumahnya. Sesak dirasakan sejak 1 bulan terakhir. Jika dibawa istirahat
sesak berkurang, dengan tidur 2 – 3 bantal. Pasien tidak ada nyeri dada . kaki pernah
bengkak 1 bulan yang lalu, dan sudah berobat dan membaik, nyeri ulu hati (-), mual (-) ,
muntah (-), demam (-). DM (-), HT (+)

TD : 160 /90

N : 74

RR : 20

T: 34,6

Status generalis

Anemis -/-

Rh-/- Wh-/-

Cor : S1 S2 reg G (-), M(-), Iktus cordis melebar

Abd NT(-) epigastrik

Akral : hangat kedua ekstremitas

Pitting oedem : pedis dextra / sinistra

P : furosemide 40 mg 1 x 1

Spironolactone 50 mg 1 x 1

Digoxin 2 x ½ tab

Captopril 1 x 150mg
Gout artritis

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada ibu jari kaki kanan, dirasakan sejak 2 minggu
lebih. Nyeri dirasakan terutama saat berjalan dan memakai sepatu. Pasien mengatakan
ada seperti benjolan pada pinggir ibu jari kakinya dan terasa nyeri dan panas. Pasien
belum pernah berobat. Mual (-), muntah (-), DM (-), HT (-).

TD : 120/80

N : 74

RR : 18

T: 34,6

Status generalis

Anemis -/-

Rh-/- Wh-/-

Abd NT(-)

Akral : hangat kedua ekstremitas

Tofus (+) digiti 1 pedis dextra

P : cek asam urat

Allopurinol 1 x 100 mg

Meloxicam 2 x 7,5 mg

SUSPEK HIPERTIROID

Pasien datang dengan keluhan dada sering berdebar debar sudah sejak lama kira kira
semenjak masa sekolah SMA dulu . Napas terasa cepat, dan sering keringat dingin serta
tidak bisa berkonsentrasi saaat bekerja karena telapak tangannya cepat berkeringat.
Berat badan turun dan napsu makan menurun, Pasien belum ada konsumsi obat –
obatan, mual (-), muntah (-), demam (-), DM (-), HT (-)

TD : 130/80

N : 110

RR : 18

T: 34,6

Status generalis
Mata : Anemis -/- , exopthalmus +/+

Rh-/- Wh-/-

Abd NT(-)

Akral : hangat kedua ekstremitas

P : evaluasi FT4 dan TSH per 3 bulan

Propanolol 2 x 20 mg

PTU 3 x 100mg

ANEMIA + DYSPEPSIA

Pasien datang dengan keluhan lemas, lemas dirasakan sejak 1 minggu ini. Pasien
memang malas makan dan punya riwayat kurang darah . bila bekerja terlalu lama,
pasien menjadi pusing, begitu juga saat upacara di kantor, pasien juga lemas dan
terkadang pingsan. Nyeri ulu hati (+), keringat dingin (-), mual (-), muntah (-), napsu
makan biasa saja. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pernah cek gula hasilnya normal.

TD : 100/60

N : 74

RR : 18

T: 34,6

Status generalis

Anemis +/+

Rh-/- Wh-/-

Abd NT(+) epigastrik

Akral : hangat kedua ekstremitas

P : Hb vit 2 x 1

Omeprazole 2 x 1

Sucralfat syr 3 x 1 c

Gastroenteritis akut

Pasien datang dengan keluhan BAB cair lebih dari 5x sejak 3 hari terakhir. Disertai rasa
mulas hilang timbul pada perut sebalah kiri. BAB warna coklat cair , darah (-), ampas (-),
lendir (-) . Pasien juga mengatakan sempat demam (+) , mual (-), muntah (-). Sebelum
sakit pasien makan – makanan di salah satu pasar pagi . BAK tidak ada keluhan .

TD : 120/80

N : 74

RR : 18

T: 34,6

Status generalis

Anemis -/-

Rh-/- Wh-/-

Abd NT(+) kiri bawah

Bu (+) peristaltik meningkat

Akral : hangat kedua ekstremitas

P : Diatabs 2 x 2 tab K/P tiap kali diare

KONSTIPASI

Pasien datang dengan keluhan BAB keras sejak 5 hari , feses keras dan sulit untuk
mengejan dirasakan tiap kali bab, saat feses keluar seperti kelereng kecil kecil. pasien
tidak suka makan sayur dan jarang makan buah, dan lebih sering makan daging ayam.
Pasien sering kali menahan bab saat sedang bekerja. Kentut (+) , BAK tidak ada keluhan,
nyeri perut (-). Bab darah (-)

TD : 120/80

N : 74

RR : 18

T: 34,6

Status generalis

Anemis -/-

Rh-/- Wh-/-

Abd NT(+) kiri bawah, teraba massa susp fecalit

Bu menurun,

Akral : hangat kedua ekstremitas

P : dulcolax supp 1 x 1

Edukasi makan sayur dan buah ( pepaya 1 buah/ hari )

COLESISTITIS

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang sering hilang timbul. Pada
saat muncul nyerinya bisa beratahan sampai beberapa jam, nyeri kanan atas ini muncul
terutama setelah makan makanan berlemak , nyeri dirasakan menjalar hingga ke
punggung dan tulang belikat kanan. Mual (+), muntah (-), demam (+), Pasien juga
mengeluhkan nyeri bertambah berat bila menarik napas panjang, serta kedua mata
mulai berwarna kekuningan . BAK seperti teh , BAB warna masih normal, seperti
dempul (-), DM (-), HT (-)

TD : 130/80

N : 74

RR : 18

T: 38

Status generalis

Konjuntiva Anemis -/- , sklera jaundice +/+ ,

Rh-/- Wh-/-

Abd NT(+) kanan atas , murphy sign (+)

Akral : hangat kedua ekstremitas

P : Braxidin 2 x 1

Estasor 2 x 1

Omeprazol 2 x 1

Antasida syr 3 x 10cc

Cek DR, USG

NEUROPATI DIABETIK

Pasien datang dengan keluhan keram – keram pada kedua kakinya, dirasakan sejak 1
minggu terakhir. Keram – keram dirasakan sesekali dan hilang timbul, terutama saat
berjalan . pasien punya riwayat DM sejak 2 tahun dan rutin minum obat. Mual (-),
muntah (-), lemas (-), pandangan kabur (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan
TD : 140/80

N : 74

RR : 18

T: 34,6

Status generalis

Anemis -/-

Rh-/- Wh-/-

Abd NT(+) epigastrik

Akral : hangat kedua ekstremitas

Ext : sensorik menurun

Motorik dbn

P : pregabalin 2 x 150 mg

Mecobalamin 2 x 1

ANXIETAS

Pasien datang dengan keluhan dada berdebar dan seperti ada rasa cemas , pasien
mengatakan tidak sedang memikirkan apa – apa. Rasa cemas muncul secara tiba – tiba.
Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan.

TD : 120/80

N : 98

RR : 18

T: 34,6

Status generalis

Anemis -/-

Rh-/- Wh-/-

Abd NT(-)

Akral : hangat kedua ekstremitas

P : Xiety 1 x 10 mg
B20

Pasien datang untuk kontrol pengobatan. Pasien sebelumnya sudah terdiagnosa HIV
oleh dokter spesialis penyakit dalam sejak 2 bulan yang lalu, saat itu pasien sering
mencret yang berlebihan dan badan lemas lebih dari 2 minggu . pasien mengaku pernah
berhubungan sex sesama jenis laki-laki . pasien terkadang mual (+), demam (+), namun
sekarang mencret (-), hanya badan masih kurus dan berat badan sulit naik. BAK tidak
ada keluhan.

KU : tampak kurus

TD : 120/80

N : 74

RR : 18

T: 34,6

Status generalis

Anemis -/-

Rh-/- Wh-/-

Abd NT(-)

Akral : hangat kedua ekstremitas

P:

CD4 < 200 atau tidak ada data = cotrimoxazole 1 x 960 mg

CD4 < 350 = ARV