FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU

(SOAP DAN IMPLEMENTASINYA)

Tempat pengkajian PKM Mabelopura
Tanggal pengkajian 13 Desember 2019
Waktu pengkajian 10.00 Wita
Pengkaji Hadriani

A. DATA SUBJECTIVE (UNTUK PERTEMUAN PERTAMA)

1. Biodata
IDENTITAS KLIEN PENANGGUNG JAWAB
Nama Ny. Y Nama Tn. A
Umur 25 Thn Status hubungan Suami
dgn klien
Agama Islam Umur 28 Thn
Pendidikan Tamat SMA Agama Islam
Pekerjaan Karyawan Swasta Pendidikan Tamat SMA
Alamat skrg Jl. Kancil Pekerjaan Karyawan Swasta
No. HP 0821986942xx Alamat Jl. Kancil
Gol. darah “A” (KTP) No. HP 08121160xxxx
2. Alasan kunjungan
Merasa hamil, terlambat haid 2 bulan, kunjungan pertama
3. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama
Mual, muntah, nyeri perut bagian atas dan kurang nafsu makan. Mual dirasakan setiap pagi
hari dan kadang-kadang disertai muntah, nyeri perut bagian atas dan kurang nafsu makan.
Keluhan dirasakan dalam 2 minggu.
4. Keluhan lain yang berhubungan dengan kesehatan saat ini
Tidak ada
5. Riwayat menstruasi
HPHT 28 – 09 – 2019
Siklus 28 – 30 hari
Masalah yang pernah
dialami Tidak ada

6. Riwayat perkawinan
Pernikahan ke- Pertama
Umur saat kawin 25 Thn
pertama
Lama pernikahan 6 Bulan
7. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
No Tahun Usia Tempat Jenis Penolong Kondisi Nifas Anak Keadaan
Partus Kehamilan Partus Partus bayi (ASI) JK/BB Anak
saat Sekarang
lahir
Tidak ada
8. Riwayat kehamilan saat Ini
Kunjungan Kondisi/masalah yang dialami dan cara mengatasi
Trimester I Ini merupakan kunjungan yang pertama
Rasa mual diatasi dengan mencium minyak kayu putih
dan mengoleskan di perut.

Trimester II

Trimester III

9. Riwayat imunisasi TT Riwayat imunisasi selain TT

a. TT dasar lengkap Tidak ada
b. TT catin 1x

10. Riwayat penyakit/operasi yang lalu

Tidak pernah menderita penyakit serius atau operasi

11. Riwayat yang berhubungan dengan masalah Kesehatan reproduksi

Tidak pernah ada gangguan

12. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit serius
13. Riwayat KB Rencana KB Pasca persalinan
Belum pernah ber KB Belum ada rencana

14. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Fisik Nafsu makan kurang, BAK tidak ada keluhan, BAB 1x dalam2 hari,
tidur nyenyak dan masih masuk kerja
Psikososial Menerima kehamilan ini, suami dan keluarga sangat bahagia dan
mendukung kehamilannya, sudah memiliki BPJS
Lainnya
 B. DATA OBJECTIVE

1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum Secara umum baik
TD 110/65 mmHg
N 80 x/menit
TTV

P 29 x/menit
S 360C
BB sebelum hamil 68 kg
BB sekarang 67 kg
TB 159 cm
IMT (BB sebelum 26,9
Hamil/TB2)
<18,5 (underweight)
18,5 – 22,9 (normal)
23 – 24,5 (overweight)
(√) 25 – 29,9 (obesitas I)
30 (obesitas II)
TP 05 – 07 – 2020
Usia Kehamilan 10 minggu 6 hari
2. Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan kebidanan/masalah kesehatan
Kepala dan wajah Kepala tertutup jilbab, konyungtiva sedikit pucat, sklera tidak ikterus

Leher Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid

Payudara Puting susu menonjol dan payudara nampak bersih
Abdomen Tidak ada bekas luka operasi
TFU: belum teraba
Ekstremitas Atas Tidak ada edema, kuku bersih dan tidak pucat
Ekstremitas bawah Tidak ada edema, refleks patella +/+
(Refleks patella)
Anogenetalia Tidak dilakukan karena ibu belum siap

3. Pemeriksaan penunjang (Informasi data subjektif atau dilakukan pemeriksaan)

Belum dilakukan
 C. ASSESSMENT

- G1A0P0
- Usia kehamilan 10 minggu 6 hari berdasarkan HPHT
- TTV dalam batas normal
- KSPR 2
- TT lengkap (Dasar dan catin)

D. PLAN

1. Informasikan kondisi pasien

2. Edukasi untuk:
- Mengatasi mual dan muntah
- Tanda bahaya yang mungkin terjadi
3. Asuhan Rutin Trimester I
4. Kesepakatan untuk kunjungan ulang

Palu, 13 Desember 2019

Perencana asuhan

Hadriani
 Lembar Implementasi Pertemuan Pertama

No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama

(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

1 13 Desember Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:

2019/ 10.30 –
11.00 Wita 1. Menginformasikan kondisi pasien
sesuai dengan hasil pemeriksaan
(Asessment) sambil memuji
keberhasilan ibu dalam mematuhi
saran yang diberikan
2. Edukasi dengan memanfaatkan
buku KIA/Leaflet tentang
mengurangi keluhan:
- Menjelaskan fisiologi
kehamilan trimester I serta
ketidaknyaman mual dan
muntah, nyeri perut bagian
atas serta kurangnya nafsu
makan
- Menghindari makanan yang
banyak mengandung minyak,
makanan pedas dan bersantan
untuk mengurangi mual
muntah.
- Makan dengan porsi sedikit
tapi sering
- Perbanyak makan makanan
yang berserat seperti sayur-
sayuran hijau dan buah-
buahan
- Tetap menjaga pola tidur agar
kebutuhan istirahat ibu
tercukupi
- Tanda bahaya kehamilan
seperti muda: keluar darah dari
jalan lahir, mual muntah yang
hebat, demam dan pusing
yang berlebihan.
3. Asuhan rutin trimester I:
- Pemeriksaan Laboratorium:
Hb dan golongan darah
 4. Menyepakati kunjungan ulang pada
tanggal 13 Januari 2020, bersedia
dihubungi via Hp bila sesuai tanggal
yang ditetapkan ibu

Catatan: *PJ berarti penanggung jawab yang bisa dari keluarga atau siapapun walinya

2. Evaluasi proses - Selama interaksi, sumringah saat dipuji, ibu menyadari

kondisinya, dapat menyimak buku KIA/leaflet, dan berusaha
akan mematuhi saran yang diberikan
- Hb: 11,5 gr/dl
- Golongan darah: A

Catatan Perkembangan Pertemuan Ke-2

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE- 2 , TANGGAL: 14 Januari 2020 , PUKUL: 10:00

S - Perut ibu bertambah besar, tidur ibu lebih teratur dan nyaman dengan
posisi miring kiri dan kanan.
- mual muntah sudah tidak dirasakan lagi
- gerakan janin semakin terasa
- BAB dan BAK tidak ada gangguan
DATA

- Ibu bekerja seperti biasa

O - Keadaan ibu secara umum baik, ibu datang periksa kehamilannya sendiri
- BB: 68 Kg, N 84 X/M, R: 22 x/M, S; 36,70C, TD: 110/80 mmHg, TFU; 2 Jari Bawah
Pusat, DJJ: 140 X/M, Tungkai tidak oedem, Hb; 11,5 gr/dl (13 Desember 2019)

A Usia Kehamilan 15 Minggu, BB meningkat normal, Janin Hidup, DJJ dalam Batas
Normal.
P 1. Informasikan kondisi pasien
2. Edukasi untuk:
- Mempertahankan hidup sehat
- Tanda bahaya yang mungkin terjadi
3. Asuhan Rutin Trimester II
4. Kesepakatan untuk kunjungan ulang

, 20….
Perencana Asuhan

______________________

NB: informed consent dan informed refusal akan dilampirkan

Lembar Implementasi Pertemuan Ke-2

No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama

(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

1 14 Januari Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:

2020/ Pukul
10:30 -11:00 1. Menginformasikan kondisi pasien
Wita sesuai dengan hasil pemeriksaan
(Asessment) sambil memuji
keberhasilan ibu dalam mematuhi
saran pada kunjungan lalu
2. Edukasi dengan memanfaatkan
buku KIA/Leaflet tentang:
- Pemenuhan nutrisi yang baik
dan seimbang seperti: sayur-
sayuran, buah-buahan, ikan,
telur daging dan susu.
- Pola tidur tetap dijaga, tidur
minimal 2 jam siang hari dan
8 jam pada malam hari
- Tanda bahaya kehamialan
seperti: keluar darah dan air
 dari jalan lahir, pusing yang
berlebihan, padangan kabur,
mual muntah yang berlebih,
oedem pada bagian tubuh
ibu dan gerakan bayi
berkurang atau sudah tidak
dirasakan.
3. Asuhan Rutin Trimester II
- Kelas ibu hamil
4. Menyepakati kunjungan ulang pada
tanggal 14 Februari 2020, bersedia
dihubungi via Hp bila sesuai tanggal
yang ditetapkan ibu

Catatan: *PJ berarti penanggung jawab yang bisa dari keluarga atau siapapun walinya

2. Evaluasi proses Selama interaksi ibu memahami kondisinya, menyimak dan memahami
buku KIA/Leaflet saat diskusi tentang tanda bahaya kehamilan pada
trimester II, ibu berjanji akan datang kembali di kunjungan berikutnya.
Catatan: *PJ berarti penanggung jawab yang bisa dari keluarga atau siapapun walinya

2. Evaluasi proses selama interaksi, ibu menyadari kondisinya, tersenyum ketika dipuji,
menyimak buku KIA saat diskusi tentang persiapan persalinan dan
tanda-tanda bahaya pada hamil lanjut. Ibu berjanji akan datang
memeriksa kembali kehamilannya.