SURAT KETERANGAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan memang benar telah bersedia menjadi respondenpada

penelitian yang berjudul “Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian hipertensi
di Puskesmas Sematang Borang Palembang Tahun 2017 ”.

Saya bersedia menjalani semua proses pemeriksaan serta bersedia mengikuti semua
kegiatan yang dilaksanakan sesuai prosedur yang dilakukan dan menerima hasil yang
diberikan. Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari manapun.

Palembang , Juli 2017

Peneliti Responden

TRI INTAN SINAPURNAMA. MH ( )

NIM A21309034