BAB IV

STATUS PASIEN

Nomor RM : 017111
Tanggal Masuk : 01-11-2019

ANAMNESIS PRIBADI
Nama : Asni Br. Damanik
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Suku : Batak
Alamat : Jalan krakatau No. 30

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : Sesak Nafas
Telaah : Os datang dengan keluhan sesak nafas yang sudah dialami ± 2 minggu ini.
Sesak bersifat hilang timbul dan sesak juga dipicu oleh aktivitas. Os jga mengeluhkan nyeri
dada pada malam hari, nyeri menjalar hingga ke punggung belakang, os mengaku tidur
menggunakan 2 bantal untuk sandaran dan os juga mengaku berjalan 100 meter sudah lelah.
Os juga mengeluhkan jantungnya seringe berdebar-debar.
Mual dan muntah disangkal. Os memiliki riwayat sakit jantung sudah 2 tahun dan minum
obat jantung tidak terkontrol 6 bulan terakhir. Riwayat hipertensi (+).
RPT : CHF
Hipertensi
RPK : Tidak dijumpai penyakit serupa pada keluarga
RPO : Penggunaan obat jantung dan hipertensi tidak terkontrol.

Jantung Sesak Napas : (+) Edema : (+)

Angina Pektoris : (-) Palpitasi : (-)

Saluran Batuk-batuk : (-) Asma, Bronkitis : (-)

Pernapasan Dahak : (-) Lain-lain : (-)

Saluran Nafsu Makan : menurun Penurunan BB : (-)

Pencernaan Keluhan Menelan : (-) Keluhan Defekasi :BAB berdarah (+)

Keluhan Perut : (+) mual, nyeri perut Lain-lain : (-)

Saluran Sakit BAK : (-) BAK Tersendat :(-)

Urogenital Mengandung batu : (-) Keadaan Urin :N

Lain-lain : (-)

Sendi dan Sakit Pinggang : (-) Keterbatasan Gerak :(+)

Tulang Keluhan persendian : (-) Lain-lain : (-)

Endokrin Haus/Polidipsi : (+) Gugup : (-)

Poliuri : (-) Perubahan Suara : (-)

Polifagi : (-) Lain-lain : (-)

Saraf Pusat Sakit Kepala : (-) Oyong : (-)

Lain-lain : (-)

Darah dan Pucat : (+) Perdarahan : (-)

Pembuluh Petechiae : (-) Purpura : (-)

Darah Lain-lain : (-)

Sirkulasi Claudicatio : (-) Lain-lain : (-)

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

Kesadaran Umum Keadaan Penyakit

Sensorium : Compos Mentis Pancaran Wajah : lemah

Tekanan Darah : 130/80 mmHg Sikap Paksa : (+)

Nadi : 135 x/menit Refleks Fisiologis : TDP

Pernapasan : 24 x/menit Refleks Patologis : TDP

Temperatur : 36oC

Anemia (+/+), Ikterus (-/-), Dispnoe (-), Sianosis (-), Edema (+/+), Purpura (-),

Turgor Kulit : baik

KEPALA

Mata : dalam batas normal

Telinga : dalam batas normal

Hidung : dalam batas normal

Mulut : Lidah : DBN

Gigi Geligi : DBN

Tonsil/Faring : DBN

LEHER

Pembesaran kelenjar limfa (-)

Kaku kuduk (-), lain-lain (-)

THORAX DEPAN

Inspeksi

Bentuk : Fusiformis

Pergerakan : Simetris, tidak ada ketinggalan bernafas

Palpasi : stem fremitus kanan=kiri

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Paru

Batas Paru-Hati R/A : TDP

Peranjakan : TDP

JANTUNG

Inspeksi : Ictus cordis terilhat ICS VI linea axillaris anterior sinistra

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI linea axillaris anterior sinistra

Perkusi : Batas jantung atas : ICS II line parasternalis sinistra

Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiRI : ICS VI linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi : Heart rate : 86x/i, Suara tambahan (-)

ABDOMEN

Inspeksi

Bentuk : simetris
Palpasi

Dinding Abdomen : nyeri tekan epigatrium (+)

Perkusi

Pekak Beralih : TDP

Auskultasi

Peristaltik usus : (+) ↑↑

Lain-lain : (-)

Pinggang

Nyeri ketuk sudut kostovertebra (-)

ANGGOTA GERAK ATAS

Deformitas sendi : DBN

Lokasi : DBN

Jari tabuh : DBN

Tremor ujung jari : DBN

Telapak tangan sembab : DBN

Sianosis : DBN

Eritema palmaris : DBN

ANGGOTA GERAK BAWAH Kiri Kanan

Edema : (+) (+)

Arteri femoralis : TDP TDP

Arteri tibialis posterior : TDP TDP

Arteri dorsalis pedis : TDP TDP

Refleks KPR : TDP TDP

Refleks APR : TDP TDP

Refleks Fisiologis : TDP TDP

Refleks Patologis : TDP TDP

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN Hasil NilaiRujukan

Hemoglobin 10,65 L: 13-16 g/dl
P: 12-14 g/dl

Eritrosit (RBC) 3,20 4,50-6,60 .106/µL

Leukosit (WBC) 17.600 5-10 .10/µ
Hematokrit 29,9 L: 40-48%
P: 37-43%

Trombosit (PLT) 196.100 150-450 .103/µL

MCV 93,3 81-99 fL
MCH 33,3 27,0-31,0 pg
MCHC 35,6 31,0-37,0 g/dL
RDW 17,1 11,5-14,5 %
 Limfosit 9,88 15,20-43,30 %
 Monosit 5,44 5,50-13,70 %
 Neutrofil 83,56 43,50-73,50 %
 Eosinofil 0,25 0,80-8,10 %
 Basofil 0,87 0,20-1,50 %

PEMERIKSAAN Hasil NilaiRujukan

Kimia Klinik
 SGOT 27 L: < 35 U/L
P: < 31 U/L
 SGPT 17 L: < 45 U/L
P: < 34 U/L
 Ureum 72 < 50 mg/dL
  Kreatinin 0,9 L: 0,8-1,3 mg/dL
P: 0,6-1,2 mg/dL
 Asam Urat 6,4 L: < 7 mg/dL
P: 5,7 mg/dL
 Glukosa 132 < 200 mg/dL
Sewaktu
Elektrolit
 Natrium 124 135-145 mmol/L
 Kalium 3,8 3,5-5,5 mmol/L
 Klorida 81 96-106 mmol/L

PEMERIKSAAN FOTO THORAX

Concl :

Kardiomegali.

PEMERIKSAAN EKG

Diagnosis

- Atrium Fibrilasi
- CHF e CAD

Penatalaksanaan

Tirah Baring
O2 2-4 l/i NC
IVFD ringer lactat 20 gtt/i
Inj. Furosemide 1 amp
Candesartan 1x 10 mg
Cordaron 2x200mg
Allopurinol 1x100mg

Rencana Penjajakan Diagnostik

Darah lengkap dan elektrolit
RFT
LFG
KGD

Hasil Follow-up

Tanggal S O A P
02-11-2019 Sesak nafas TD:120/80 -AF Paroximal Tirah Baring
Jantung mmHg -CHF ec CAD O2 2-4 l/i NC
berdebar--debar HR: 132 x/menit IVFD ringer lactat
RR: 24 x/menit 20 gtt/i
T : 36oC Inj. Furosemide 1
amp
Candesartan 1x 10
mg
Cordaron 2x200mg
Allopurinol
1x100mg

03-11-2019 Sesak nafas TD: 130/80 -AF Paroximal Tirah Baring

Jantung mmHg -CHF ec CAD O2 2-4 l/i NC
berdebar-debar HR: 102 x/menit IVFD ringer lactat
RR: 22 x/menit 20 gtt/i
T : 36,3oC Inj. Furosemide 1
amp
Candesartan 1x 10
mg
Cordaron 2x200mg
Allopurinol
1x100mg
500mg/8 jam
04-11-2019 Sesak nafas TD: 130/80 -CHF ec CAD Tirah Baring
berkurang mmHg -Post AF O2 2-4 l/i NC
Jantung berdebar HR: 102 x/menit Paroximal IVFD ringer lactat
debar (-) RR: 22 x/menit 20 gtt/i
T : 36,3oC Inj. Furosemide 1
amp
Candesartan 1x 10
mg
Cordaron 2x200mg
Allopurinol
1x100mg
500mg/8 jam
05-11-2019 Sesak nafas (-) TD: 120/80 -CHF ec CAD Tirah Baring
Jantung berdebar mmHg O2 2-4 l/i NC
debar (-) HR: 80 x/menit -Post AF IVFD ringer lactat
RR: 22 x/menit Paroximal 20 gtt/i
T : 36,5oC Inj. Furosemide 1
amp
Candesartan 1x 10
mg
Cordaron 2x200mg
Allopurinol
1x100mg
500mg/8 jam

Rencana PBJ