LAPORAN TUTORIAL KEPERAWATAN DEWASA I

SKENARIO II

Disusun Oleh:
1. Fitri Nur Hidayati 201510201142
2. Djanti Dwi Kostradam 201510201143
3. Bella Aprilia Amanda 201510201144
4. Septi Rahayu 201510201145
5. Ika Puspitajati 201510201146
6. Lailatul Mutmainah 201510201147
7. Ulfa Aga ‘Alimah 201510201148
8. Dhini Arum Sari 201510201149
9. Fera Ernita Fitriana 201510201150
10. Rati Yunita Putriani 201510201151
11. Eka Safitri Pratama 201510201152
12. Dhea Amalia Wibowo 201510201153
13. Fitri Febriana 201510201154
14. Ilham Setya Husada 201510201168
15. Rahmat Hidayat 201510201170
16. Juniar Ichsan 201510201171
17. Adriano Ximenes 201510201158

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
2016
 SKENARIO 2

Tujuan kompetensi
Setalah mempelajari kasus skenario 2, mahasiswa memahami tentang asuhan keperawatan
pada pasien dengan gangguan sistem respirasi
Indikator Kompetensi
1. Memahami patofisiologi gangguan sesuai kasus dengan sistem (gangguan sistem
Respirasi)
2. Mampu memilih data senjang sesuai kasus (gangguan sistem Respirasi)
3. Mampu mengelompokkan data dalam kategori subyektif dan obyektif
4. Mampu menetapkan diagnosa keperawatan yang muncul sesuai kasus (mengacu
NANDA)
5. Mampu menetapkan perencanaan tujuan asuhan keperawatan (mengacu NOC)
6. Mampu menetapkan perencanaan intervensi/implementasi yang sesuai (mengacu NIC)
7. Mampu membuat evaluasi dengan SOAP untuk satu diagnosa keperawatan

Kasus
Seorang laki-laki usia 56tahun, dirawat karena mengalami batuk yang tidak kunjung
sembuh. Hasil pemeriksaan didapatkan : Tampak kurus dan mengeluh mudah capek dan
sesak nafas saat melakukan aktifitas, mengeluh berkeringat dingin, demam pada malam
hari dan batuk-batuk lebih dari 3 minggu serta mengalami penurunan berat badan (5kg)
secara drastis, Menurut informasi bahwa pasien tinggal di sebuah rumah dengan kondisi
ventilasi yang tidak baik yaitu pencahayaan (sinar matahari) yang kurang
 HASIL DISKUSI
STEP 1

STEP 2

1. Bagaimana cara mengelola ventilasi yang baik?

2. Mengapa pasien mengalami penurunan berat badan secara derastis?
3. Apa penyebab pasien mengeluh mudah capek dan sesak nafas saat beraktivitas ?
4. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien dengan gangguan system respirasi?
5. Apa definisi dari batuk?
6. Bagaimana mekanisme mycobacterium tuberculosis dapat menginfeksi
tubuhmanusia?
7. Apa keterkaitan antara batuk yang tak kunjung sembuh dengan konsep rumah yang
tidak baik?
8. Apa saja tanda dan gejala yang dialami klien pada kasus tersebut
9. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan system respirasi (TBC)
10. Apa saja pemeriksaan penunjang yang di perlukan pada pasien?

STEP 3

1. Ventilasi berperan untuk masuknya sinar matahari kedalam rumah, jika ventilasi
dirumah cukup baik maka sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah dan kuman
yang ada didalam rumah dapat mati karena sinar matahari yang merupakan sinar
ultraviolet.
2. Malaise adalah radang menahun,gejala dari malaise berupa anorksia(suatu penyakit
dimana seseorang membiarkan dirinya kelaparan)
3. Penyebabnya kelelahan menurut Tarwaka,dkk (2004:107) adalah suatu mekanisme
perlindungan tubuh agar tubuh terhindar dari kerusakan lebih lanjut sehingga terjadi
pemulihan setelah istirahat. Istilah kelelahan biasanya menunjukan kondisi yang
berbeda-beda dari setiap inividu,tetapi semuanya bermuara kepada kehilangan efisiensi
dan penurunan kapasitas kerja serta ketahanan tubuh. Hal ini menunjukan bahwa
kelelahan berperan dalam menjaga homeostatis tubuh.
Ketika penderita TBC kekurangan oksigen terutama oksigen yang seharusnya
diedarkan oleh darah ke seluruh tubuh tidak terpenuhi maka metabolisme tubuh untuk
melakukan pembakaran menghasilkan energi yang terjadi di mitokondria menjadi
terganggu. Sehingga tubuh mengalami gangguan homeostatis dan untuk tetap menjaga
homeostatis maka tubuh memberikan repson kelelahan agar tubuh dapat beristirahat
dan oksigen yang diperlukan tubuh tetap terpenuhi.
4. 1 ) Penatalaksanaan medis
TB paru ditangani terutama dengan agen antituberkolosis selama 6 sampai 12 bulan.
Durasi terapi yang lama penting untuk memastikan bahwa organisme telah diberantas
dan mencegah relaps
Terapi farmakologis
 a. Medikasi lini pertama isoniazid atau INH (Nydrazid), rifamin (rifadin),
pirazinamid, dan etambutol (myambutol) setiap hari selama 8 minggu dan berlanjut
sampai dengan 4 sampai 7 bulan
b. Medikasi lini kedua : kapreomisin (capastat),etionamid (trecator), natrium
paraaminosalisilat, dan sikloserin (seromycin)
c. Vitamin B (piridoksin) biasanya diberikan bersamaan dengan INH
2 ) Penatalaksanaan Keperawatan
 Meningkatkan bersihan jalan nafas
- Dorong peningkatan asupan cairan
- Ajarkan tentang posisi terbaik untuk drainnase
 Dukung kepatuhan terhadap rigamen terapi
- Jelaskan bahwa TB adalah penyakit menular dan bahwa minum obat
adalah cara yang paling efektif dalam mencegah transmisi
- Jelaskan tentang medikasi,jadwal dan efek samping : pantau efek samping
obat anti TB
- Intruksikan tentang risiko resistensi obat jika regimen jika medikasi tidak
dilakukan dengan ketat dan berkelanjutan
- Pantau tanda-tanda vital dengan seksama dan observasi lonjakan suhu dan
perubahan status klinis pasien
- Ajarkan pemberi asuhan pada pasien yang tidak dirawat inap untuk
memantau suhu tubuh dan status pernafasan pasien, laporkan setiap
perubahan status klinis pasien
 Meningkatkan aktivitas dan nutrisi yang adekuat
- Rencanakan jadwal aktivitas progresif bersama pasien untuk meningkatkan
toleransi terhadap aktivitas dan kekuatan otot
- Susun rencana lengkap (komplementer) untuk meningkatkan nutrisi yang
adekuat.
- Identifikasi fasilitas (misal dapur, meals on wheels) yang menyediakan
makanan di lingkungan pasien dapat meningkatkan kemungkinan pasien
dengan sumberdaya dan energi terbatas untuk memperoleh asupan yang
lebih bernutrsi
(Keperawatan Medikal Bedah Bruner and Suddarth edisi 12)

Tiga prinsip pengobatan TB berdasarkan pada :

1. Regimen harus terdiri dari banyak obat-obatan yang sesuai untuk organismetersebut
2. Obat-obatan tersebut harus digunakan secara teratur, dan
3. Terapi obat harus dilanjutkan dalam waktu yang cukup untuk memberikan terapi yang
paling efektifdan paling aman dalam waktu yang terpendek.
 Obat – obat untuk pengobatan TB pada orang dewasa (dosis dalam mg/kg)

Dua kali Tiga kali Pemantauan

Namaobat Harian Efeksamping Keterangan
seminggu seminggu reaksi
OBAT
LINI
PERTAMA
Isoniazid 5 Maks. 15 Maks. 15 Kemerahan, Mengukur Piridoksindapat
(INH) (300 mg) (900 mg) (900 mg) Kadar enzim Tingkatdasar mencegahneurop
hepatic, enzimhepatis atiperifer
hepatitis,
neuropatiperif
er, efek
system
sarafpusatring
an
Pengukurand
Rifampin 10 10 10 asartrombosit Interaksinyatati
(RIF) (600 mg) (600 mg) (600 m) Gangguanpen CBC mbulakibatpema
cernaan, danenzimhep kaianmetadon,
interaksiobat, atis kontrasepsi,
hepatitis, danobat-obat
masalah- lain
masalahperdar RIFmenyebabka
ahan, nwarnacairantub
kemerahan, uhmenjadiorany
gagalginjal, Pengukurand e.
demam asartrombosit
Rifabutin 5 5 Tidakdike CBC
(RFB) (300 mg) (300 mg) tahui Kemerahan, danenzimhep RFB
hepatitis, atis merupakankontr
demam, aindikasiuntukpa
trombositopen sien yang
ia mengunakan
ritonavir
ataudelavirdin;
Pengukuran warnacairantubu
Tingkatdasar hmenjadioranye.
asamuratdan
Pirazinamid 15-30 50-70 50-70 enzimhepatis
(PZA) (2g) (4g) (3g) Hepatitis,
hiperurisemia, Hiperurisemiadi
gangguan obatihanyabilate
pencernaan, rdapatgejalapada
kemerahan pasien,
Ujiketajaman mungkinmenyeb
penglihatand abkanpengontrol
anpenlihatan anglukosamenja
warnadasarse disulitpadapende
Etambutol 15-25 50 25-30 tiapbulan rita diabetes.
(EMB) Neuritis
optikus, Tesdasaruntu Dapattimbulefek
kemerahan kpendengara ocular lain
ndanfungsigi danpeningkatang
njaldiulang agalginjal

Streptimisin 15 (1g) 25-30 25-30

(SM) (1,5g) (1,5g) Ototoksik,ker
acunanpadagi Untuk orang
njal dewasadiatas 60
tahundosisharus
dihindariatauditu
runkan

Sylvia A. Price,edisi 6,EGC,tahun 2006

5. Batuk adalah suatu reflek protektif yang disebabkan oleh iritasi pada cabang
trakeobronkial akibat rangsangan mekanik,kimia atau peradangan
Batuk adalah mekanisme fisiologis untuk membersihkan sekresi berlebih dan
melindungi saluran pernafasan dari makanan atau benda asing yang masuk kesaluran
pernafasan (patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit )
Sylvia A. Price,edisi 6,EGC,tahun 2006

6. Kuman atau bakteri ini menyebar melalui inhalasi droplet

-Kuman bakteri ini yang menyerang paru-paru lalu menginfeksi seluruh tubuh jika
kuman ini masuk ke alveoli maka terjadi TBC
-Bakteri yang masuk ke dalam alveoli kemudian berkembang biak atau memperbayak
diri sehingga terjadi reaksi imflamasi menghasilkan eksudat
Keperawatan medical bedah,brunner&suddarth edisi 12
7. Sesak nafas biasanya terjadi jika kondisi penyakit sudah pada tahap yang kronis,
dimana telah terjadi komplikasi pada paru-paru seperti terjadi efusi pleura,
pneumothorak dan abses paru.

8. -Demam pada malam hari

-Berkeringat dingin
-Mudah capek atau keletihan
-Penurunan berat badan
-Batuk lebih dari 3 minggu

9. -Ketidakefektifan jalan nafas domain 11 kelas 2

-Ketidakefekifan pola nafas domain 4 kelas 4
-Gangguan pertukaran gas domain 3 kelas 4
-Intoleran aktifitas domain 4 kelas 4
10. -Tes BTA atau pengambilan spesimen dahak –analisis cairan pleura- uji
rifalta+,eksudat,limfosit dominan,glukosa darah
-Pemeriksaan biopsy yaitu diambil dua spesimen untuk dikirim ke laboratorium
mikrobiologi dan histologi
-Pemeriksaan darah yaitu peningkatan LED pada jam pertama
-Fotorontgen dada
kapita selekta UI edisi 2, tahun 2014

STEP 4

Ventilasi buruk

Bakteri berkembang

Gangguan sistem pernafasan

Gangguan nutrisi

Pasien laki-laki berusia 56 tahun dengan tanda dan gejala batuk yang tidak kunjung
sembuh,tampak kurus dan mengeluh mudah capek dan sesak nafas saat melakukan
aktifitas, mengeluh berkeringat dingin, demam pada malam hari dan batuk-batuk lebih
dari 3 minggu serta mengalami penurunan berat badan (5kg) secara drastis. Hal ini
merupakan diagnosa medis dari Tuberculosis Paru didukung oleh pemeriksaan
penunjang yaitu tes BTA atau pengambilan spesimen dahak,analisis cairan pleura, uji
rifalta+,eksudat,limfosit dominan,glukosa darah, pemeriksaan biopsy,pemeriksaan
darah yaitu peningkatan LED,fotorontgen dada sehingga perlu penatalaksanaan medis
berupa terapi farmakologi adapun diagnosa keperawatan yang muncul adalah
ketidakefektifan jalan nafas domain 11 kelas 2,ketidakefekifan pola nafas domain 4
kelas 4,gangguan pertukaran gas domain 3 kelas 4 dan intoleran aktifitas domain 4
kelas 4

STEP 5
1. Mahasiswa mengetahui definisi dari TBC
2. Mahasiswa mengetahui klasifikasi TBC
3. Mahasiswa mengetahui etiologi TBC
4. Mahasiswa mengetahui patofisiologi TBC
5. Mahasiswa mengetahui tanda dan gejala TBC
6. Mahasiswa mengetahui penatalaksanaan pada TBC
7. Mahasiswa mengetahui pemeriksaan penunjang TBC
8. Mahasiswa mengetahui asuhan keperawatan pada TBC
 STEP 6
LO sebagian sudah terjawab pada step 3 dan asuhan keperawatan terdapat pada step 7
1. Tbc yaitu penyakit infeksius yang disebabkan oleh bakteri micobacterium
tuberculosis yaitu sejenis bakteri tahan asam aerobik (keperawatan medical
bedah,
Tb adalah penyakit yang disebabkan oleh micobacterium tuberculosis yang
ditularkan oleh penderita paru aktif yang dimana penularanya melalui udara yg
telah dicemari oleh penderita tb aktif dg cara dibatukkan yg dimana itu
mengandung bakteri micobacterium tuberculosis yg berbentuk doplet dan
mampu bertahan dikeadaan yg lembab bahkan berkembangbiak di keadaan yg
lembab tersebut
Penyakit infeksius yg terutama menyerang parenkim paru, tuberculosis dapat
jg ditularkan ke bagian tubuh lainnya ,termasuk maningens (yunita)

2. Klasifikasi Penyakit dan Tipe Pasien Tuberkulosis Paru

Klasifikasi Tuberkulosis
1. Pembagian secara patologis
 Tuberkulosis primer (Childhood tuberculosis)
 Tuberkulosis post-primer (Adult tuberculosis)
2. Pembagian secara aktivitas radiologis Tuberkulosis paru (koch pulmonum)aktif, non
aktif dan quiescent (bentuk aktif yang mulai menyembuh)
3. Pembagian secara radiologis (luas lesi)
 Tuberkulosis minimal. Terdapat sebagian kecil infiltrat nonka-vitas pada satu
paru maupun kedua paru, tetapi jumlahnya tidak melebihi satu lobus paru.
 Moderately advanced tuberculosis. Ada kavitas dengan diameter tidak lebih
dari 4cm. Jumlah infiltrat bayangan halus tidak lebih dari satu bagian paru.
Bila bayangannya kasar tidak lebih dari sepertiga bagian satu paru.
 Far advanced tuberculosis. Terdapat infiltrat dan kavitas yang melebihi
keadaan pada moderately advanced tuberculosis.

Klasifikasi penyakit Tuberkulosis paru berdasarkan pemeriksaan dahak

menurut Depkes RI (2008), dibagi dalam :
1. Tuberkulosis paru BTA positif.
a. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA
positif.
b. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada
menunjukkan gambaran tuberkulosis.
c. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman
Tuberkulosis positif.
d. 1 atau lebih spesimen dahak hasinya positif setelah 3 spesimen
dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan
tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
2. Tuberkulosis paru BTA negatif.
Kasus yang tidak memenuhi definisi pada Tuberkulosis paru BTA
positif. Kriteria diagnostik Tuberkulosis paru BTA negatif harus meliputi :
a. Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya negative.
b. Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran Tuberkulosis.
 c. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
d. Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan
3. Tipe Pasien Tuberkulosis Paru
Klasifikasi pasien Tuberkulosis Paru berdasarkan riwayat pengobatan
sebelumnya dibagi menjadi beberapa tipe, yaitu :
a. Baru Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau
sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).
b. Kambuh (Relaps) Adalah pasien Tuberkulosis yang sebelumnya
pernah mendapat pengobatan Tuberkulosis dan telah dinyatakan
sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan
BTA positif (apusan atau kultur).
c. Pengobatan setelah putus berobat (Default) Adalah pasien yang
telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA
positif.
d. Gagal (Failure) Universitas Sumatera Utara Adalah pasien yang
hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi
positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.
e. Pindahan (Transfer In) Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK
yang memiliki register Tuberkulosis lain untuk melanjutkan
pengobatannya.
f. Lain-lain Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan
diatas. Kelompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan
hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan
ulangan.

(Kapita Selekta Kedokteran Universitas Indonesia edisi IV 2014)

LAMPIRAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN (LENGKAP)

Tgl. Pengkajian : 10 November 2016 No. Register : 987657653247

Jam Pengkajian : 10.00 WIB Tgl. Masuk : 9 November 2016
Ruang/Kelas : Melati/ 3

I. IDENTITAS

Identitaspasien IdentitasPenanggungJa
wab
1. Nama : Tuan X 1. Nama Ani
2. Umur : 56 Tahun 2. UmurJenisKelamin Perempuan
3. JenisKelamin : Laki-laki 3. Agama Islam
4. Agama : Islam 4. Pekerjaan Perawat
5. Pendidikan : SMA 5. Alamat Yogyakarta
6. Pekerjaan : Swasta 6. HubungandenganKlien
7. Gol. Darah : O
8. Alamat : Sleman

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama saat masuk Rumah Sakit

keluhan utama yang dirasakan atau dialami klien yang menyebabkan klien atau
keluarga mencari bantuan kesehatan/masuk rumah sakit.Batuk yang tidak kunjung
sembuh (DS)

2. KeluhanUtamasaatPengkajian
(Keluhan yang dirasakan oleh klien saat pengkajian dilakukan. Tanyakan pada
klien keluhan apa yang dirasakan, jika keluhan yang dirasakan klien lebih dar isatu,
tanyakan keluhan apa yang sangat mengganggu klien)
1.tampak kurus (DO)
2.mengeluh mudah capek dan sesak nafas saat melakukan aktifitas (DS)
3.mengeluh berkeringat dingin (DS)
4.demam pada malam hari (DO)
5.batuk-batuk lebih dari 3 minggu serta mengalami penurunan berat badan (5kg)
secara drastic (DO)

III. DIAGNOSA MEDIS

(Di isi dengan diagnose (penyakit) yang ditegakkan oleh dokter)
Tuberculosis Paru
 RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

(Adalah kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di bawa
ke RS secara lengkap. Tindakan apa saja yang sudah dilakukan oleh klien untuk
mengobati sakitnya sebelum ke RS)
----------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------

2. RiwayatKesehatan Yang Lalu

(Tanyakan riwayat penyak1it yang pernah dialami klien beberapa waktu
sebelumnya. Berapa kali klien pernah sakit sebelum sakit yang sekarang?Bagaimana
cara klien mencari pertolongan? Apakahklienpernahmenderitasakit DM (Diabetes
Mellitus), HT (Hipertensi), TBC (TuberkulosisParu), Kanker dan lain-lain)
----------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------

3. RiwayatKesehatanKeluarga
(Tanyakan pada klien atau keluarga mengenai penyakit yang pernah diderita
anggota keluarga. Jika memungkinkan buatlah genogram atau gambaran garis
keturunan beserta penyakit yang pernah diderita terutama untuk penyakit-penyakit
yang sifatnya diturunkan atau penyakit menular)
----------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------

IV. PENGKAJIAN FUNGSIONAL

1. Aktivitassehari-hari (ADL):

a. Pola nutrisi dan cairan

-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------

b. Pola eliminasi
Mengeluh keringat dingin pada malam hari (DS)

c. Pola aktifitas dan latihan

Mengeluh mudah capek dan sesak nafas saat melakukan aktivitas (DO)
 d. Pola istirahat tidur

Demam pada malam hari (DO)

e. Pola kebersihan diri (Personal Hygiene)

-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------

f. Pola seksual dan reproduksi

-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------

2. Kondisi Psikologi, Sosial dan Spriritual

a. Pola kognitif dan persepsi

------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------

b. Pola persepsi diri dan konsep diri

------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------

c. Pola hubungan dan peran

------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------

d. Pola koping da toleransi stress

------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------

e. Pola nilai dan kepercayaan

------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
 f. Dampak perawatan di rumahsakit
------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Survey keadaan umum

1. Penampilan dan perilaku:

a. Tingkat kesadaran secara kualitatif
---------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
b. Gender dan ras
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam

c. Usia
56 Tahun

d. Ekspresi wajah
---------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------

2. Tanda-tanda Vital
- Tekanandarah (TD) : ---------- mmHg
- Nadi :----------- x/menit
- Suhu :-----------oC
- Respiratory Rate (RR) :---------- x/menit

3. Antropometri
Tinggi badan : ---------------------------------
Berat badan : ---------------------------------
LLA : ---------------------------------
LK :----------------------------------
B. Pemeriksaan fisik sistem tubuh (head to toe)

1. Kulit, rambutdan kuku

------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

2. Kepaladanleher
a. Kepala
-------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------

b. Mata
-------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------

c. Telinga
-------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------

d. Hidungdan sinus
-------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------
e. Mulut
-------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------

f. Leher
-------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------

g. KelenjarTiroid
-------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------

3. Mata
------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
4. Dada danparu
------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

5. Kardiovaskuler dansystemvaskuler peripheral

------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

6. Payudara
------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

7. Abdomen
------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

8. Muskuloskeletal
------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

9. Genito-urinari
------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

10. Neurologis
------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

Yogyakarta, ............
Ttd

(nama perawat)
Lampiran 2. Format Asuhan Keperawatan

1. IdentitasPasien
Nama : Tuan X
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Gol Darah :0
Alamat :Sleman

1. PengkajianFokus

DS:
- sesak nafas saat melakukan aktifitas
- mengeluh berkeringat dingin

DO :
- batuk-batuk lebih dari 3 minggu serta mengalami penurunan berat badan
(5kg) secara drastis
- demam pada malam hari
 Format Analisa Data

No Hari/Tanggal Sign and Sympton/ Data Problem/ Masalah Etiology/ Penyebab

1. Jumat, DS: Ketidakefektifan Keletihan
10 November - sesak nafas saat Pola Nafas
2016 melakukan
aktifitasmengeluh
berkeringat dingin

DO :
-batuk-batuk lebih dari 3
minggu serta mengalami
penurunan berat badan
(5kg) secara drastic
-demam pada malam hari

Prioritas Diagnosa keperawatan:

1. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan keletihan ditandai dengan sesak nafas
saat melakukan aktifitas,mengeluh berkeringat dingin,batuk-batuk lebih dari 3 minggu serta
mengalami penurunan berat badan (5kg) secara drastic,demam pada malam hari
 Format PerencanaanKeperawatan

Diagnosa Perencanaan
Hari/Tan
No Keperawa
ggal Tujuan Intervensi Rasionalisasi
tan
1. Jumat, 10 Ketidakefe Setelah dilakukan Manajemen jalan
November ktifan Pola tindakan keperawatan nafas : 1.Agar pasien
2016 Nafas 3x24jam klien 1.Posisikan pasien dapat bernafas
mencapai tingkat untuk memaksimalkan dengan baik
keefektifan pola nafas ventilasi
dengan indikator : 2.Agar pasien
Frekuensi Nafas (16- 2.Motivasi pasien lebih lega dan tenang
24x/menit) untuk bernafas pelan setelah melakukan
Suara Pernafasan dalam dan batuk nafas dalam
(tidak ada tambahan
suara saat bernafas) 3.Agar pasien
Dispnea saat 3.Ajarkan dan mudah
istirahat (nafas normal intruskikan bagaimana mengeluarkan sekret
16-24x/menit) agar bisa melakukan
Demam (suhu tubuh batuk efektif 4.Untuk
36) mengetahui
Batuk (efektif) 4.Auskultasi suara perkembangan pola
nafas.catat area yang nafas pasien
ventilasinya menurun
atau tidak ada serta
adanya suara tambahan 5.Memberikan
posisi semi flowler
5.Posisikan untuk untuk memudahkan
meringankan sesak pasien bernafas
nafas
6.Untuk
6.Monitor status memantau frekuensi
pernafasan dan pernafasan pasien
oksigenasi,sebagaimana
mestinya
 Format Implementasi dan Evaluasi

No DiagnosaKeper Hari/Tgl Implementasi Evaluasi

awatan
1 Ketidakefektifan Sabtu,11 S: Pasien mengatakan sudah
Pola Nafas November tidak terlalu sesak nafas dan
2016 pasien mengatakan bisa
melakukan teknik batuk efektif

08.00 1.Memposisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi O: Pasien tampak bernafas
2. Memposisikan untuk dangan normal dan sudah dapat
meringankan sesak nafas mengeluarkan sekret pada saluran
3. Motivasi pasien untuk pernafasan
bernafas pelan dan dalam

A: Masalah ketidakefektifan
10.00 1.Auskultasi suara pola nafas belum teratasi.
nafas,catat area yang (Akan dilakukan evaluasi
ventilasinya menurun atau tidak teknik batuk efektif)
ada serta adanya suara
tambahan
2.Monitor status pernafasan P: Akan dilakukann monitor
dan oksigenasi rumah pengeluaran sekret pada pasien
sebagaimana mestinya Akan dilakukan monitor TTV,
3.Ajarkan dan intruksikan terutama pada bagian respirasi
bagaimana agar bisa melakukan
batuk efektif