FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

Isilah data dibawah ini dengan jelas

Kecamatan : ....................................................................................
Desa / Kelurahan : ....................................................................................
RW / RT : ....................................................................................
No Rumah : ....................................................................................

A. DATA DASAR KELUARGA

Nama Kepala Keluarga :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku :

B. DATA ANGGOTA KELUARGA

Keadaan Saat
N L / Hub Pend- Peker-
Nama Umur Agama ini
o P Klg idikan jaan
Sehat Sakit
C. DATA IMUNISASI dan KMS ANAK ( < 5 TAHUN)
Untuk data berikut silahkan di isi dengan lengkap dan contreng (√) pada
kolom yang dipilih
L Imunisasi
Penolong
No Nama Umur / DPT Polio Hep Ket
Persalinan BCG Campak
P 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3

No Nama Umur BB N/T M K H O

Anak

Keterangan : BB : Berat badan TL : Tidak lengkap

N : Normal BL : Belum lengkap (Usia belum
lengkap)
T : Tidak normal L : Lengkap
M : Garis merah H : Garis hijau
K : Garis kuning O :Overweight(Garis kuning diatas hijau)

D. DATA SOSIAL EKONOMI

1. Jaminan kesehatan keluarga : Gakin/ SKTM/ BPJS/ Asuransi lainnya
2. Pendapatan keluarga perbulan :
a. < Rp. 500. 000,-
b. Rp. 500.000 - Rp. 1.000.000,-
c. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
d. > Rp. 2.000.000,-
 3. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak

E. Bila dalam keluarga terdapat PUS ( Pasangan Usia Subur )

1. Berikut merupakan tentang usia subur, berada dalam rentang manakah
anda saat ini
a. < 20 tahun
b. >20-35 tahun
c. 35-45 tahun
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi…….
a. Ya b. tidak
3. Bila iya, alat kontrasepsi apa yang terakhir digunakan….
a. IUD
b. Suntik
c. Pil
d. Inplant
e. Lain lain, sebutkan……
4. Bila tidak, apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi
a. Tidak tahu
b. Tidak nyaman
c. Mahal
d. Kepercayaan
5. Darimana PUS mendapatkan informasi tentang KB…
a. Petugas kesehatan
b. Media elektronik
c. Media massa
d. Orang lain
6. Bagaimana kondisi PUS saat ini….
a. Sehat
b. Sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan
tersebut……
a. Ke pelayanan kesehatan
b. Didiamkan saja
c. Obat warung
d. Pengobatan Alternative
8. Bila PUS sakit apa keluhanya (secara umum)………
F. Bila dalam keluarga terdapat ibu hamil
1. Berapa usia kehamilan ibu saat ini…….
a. 1-3 bulan
b. 3-6 bulan
c. 6-9 bulan
d. > 9 bulan (Post mature)
2. Berapa peningkatan berat badan ibu selama kehamilan saat ini (kasus
trimester ke 3)
a. < 9kg
b. 9-12 kg
c. Diatas 12 kg
3. Berapa kali ibu makan setiap hari…………
a. 3x makanan pokok dengan selingan
b. 3x makanan pokok tanpa selingan
c. < 3x makanan pokok tanpa selingan
d. < 3x dengan makanan selingan
4. Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini…….
a. Ya b. tidak
5. Bila ya, dimana ibu memeriksa kehamilan saat ini………
a. Bidan
b. Dokter
c. Dukun terlatih
d. Dan lain lain, sebutkan………
6. Sudah berapa kali ibu memeriksa kehamilan hingga saat ini ……..
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali
e. > 4 kali
7. Bila tidak, apakah alasannya ibu tidak memeriksa kehamilan saat ini…….
a. Jauh
b. Takut
c. Mahal
d. Malas / tidak tahu
8. Apakah ibu mendapat imunisasi TT selama kehamilan…..
a . Ya b. tidak
9. Bila ya, sudah berapa kali ibu mendapat imunisasi TT….
a. 1 kali
b. 2 kali
10. Bila tidak, apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT….
a. Jauh
b. Takut
 c. Malas
d. Mahal
e. Tidak tahu
11. Bagaimana kondisi ibu saat ini ……
a. Sehat b.Sakit
12. Bila saat ini ibu hamil dalam keadaan sakit, sebutkan masalah kesehatan
yang dialami saat ini …..

G. Bila dalam keluarga terdapat ibu nifas

1. Pada saat melahirkan ibu dibantu oleh siapa…..
a. Bidan
b. Dokter
c. Dukun terlatih
d. Lain lain, sebutkan……
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan setelah
melahirkan(fase nifas)….
a. Ya b. tidak
3. Bila ya, informasi apa yang didapatkan …………
a. Kebersihan diri
b. Perawatan payudara
c. Perawatan alat kelamin
d. Cara memandikan bayi
e. Perawatan tali pusat
4. Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini………
a. Sehat
b. Sakit

H. Bila dalam keluarga terdapat ibu menyusui

1. Pernahkah keluarga mendapatkan informasi tentang IMD ( inisiasi
menyusu dini)…..
a. Ya b. tidak
2. Jika ya, darimana sumber informasi yang didapatkan…..
a. Puskesmas atau rumah sakit
b. Media elektronik atau media cetak
c. Lain lain, sebutkan…………
3. Apakah ibu sudah melaksanakan IMD pada bayi anda………..
a. Ya b. tidak
4. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI …..
a. Ya b. tidak
5. Bila ya, jenis informasi apa yang ibu dapatkan…..
a. Perawatan payudara
b. Manfaat ASI
c. Cara menyusui
 6. Apakah ibu pernah memberikan air susu yang pertama kali keluar pada
bayi setelah melahirkan………..
a. Ya b. tidak
7. Sampai usia berapa bayi ibu diberi ASI eksklusif……….
a. <6 bulan b. 6 bulan – 1 tahun
8. Sampai usia berapa anak diberi ASI………….
a. <6 bulan
b. 6-12 bulan
c. 13-18 bulan
d. 19-24 bulan
9. Apakah ada keluhan selama menyusui………..
a. Ya b. tidak
Jika ya sebutkan……
10.Apakah keluarga melakukan penimbangan berat badan balita setiap
bulan ?
a. Ya b. Tidak
11.Bila tidak, alasannya….
a. Jauh b. Malas c. Repot d. Tidak tahu

I. Bila dalam keluarga terdapat balita ( 0-5 tahun )

1. Apakah orang tua khususnya ibu mengetahui tingkat pertumbuhan dan
perkembangan anak (dapat dilihat di KMS)……………
a. Ya b. tidak
2. Apakah orang tua khusunya ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang
pengetahuan tumbuh kembang anak yang normal pada balita……
a. Ya b. tidak
3. Bila ya, darimana………….
a. POSYANDU
b. Puskesmas
c. Majalah
d. Lain lain, sebutkan
4. Manakah perilaku dibawah ini yang tampak pada usia 0 bulan sampai 18
bulan...
a. Menangis, menmjerit pada saat berpisah dengan ibunya.
b. Tidak mau berpisah sama sekali dengan ibunya.
c. Tidak mau berhubungan dengan orang lain.
5. Manakah perilaku dibawah ini yang tampak pada usia 18 bulan sampai 3
tahun
a. Tidak berani untuk melakukan sesuatu atau kegiatan.
b. Merasa takut melakukan sesuatu.
c. Merasa terpaksa dalam melakukan tindakan.
d. Melakukan tindakan dengan ragu – ragu.
 6. Manakah perilaku dibawah ini yang tampak pada usia 3 tahun sampai 5
tahun
a. Tidak perc aya diri dan malu untuk tampil
b. Pesimis, tidak memiliki cita2
c. Takut salah dalam melakukan sesuatu
d. Sangat membatasi aktivitas, sehingga terkesan malas dan tidak
mempunyai inisiatif.
7. Apakah keluarga mengetahui jenis permainan yang sesuai dengan usia
tumbuh kembang pada balita ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah keluarga selalu mendampingi anak selama bermain?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan diantara waktu
makan ?
a. Ya b. Kadang – kadang c. Tidak
10. Bila ya, jenisnya :
a. Makanan dibeli diluar c. Lain – lain,
sebutkan:……………..
b. Makanan masak sendiri
11.Bagaimana kondisi balita saat ini :
a. Sehat b. Sakit
12. Bila bayi sakit, apa yang dikeluhkan
:………………………………………..

J. Bila dalam keluarga terdapat anak usia sekolah (6-12 tahun)

1. Berapa kali anak menggosok gigi dalam sehari
a. 1 kali b. 2 kali c.3kali
2. Bagaimana kondisi gigi dan mulut anak saat ini
a. Berlubang dan hitam
b. Bersih dan sehat
c. Sariawan
d. Gusi bengkak dan berdarah
3. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain
a. Ya b. Tidak
4. Bagaimana kondisi anak saat ini
a. Sehat b. Sakit
5. Jika saat ini anak sakit, sebutkan masalah kesehatan yang dialami saat
ini………………………….
6. apakah anak terbiasa untuk tidur siang?
a. Ya b. Tidak
7. Berapa lama anak tidur dalam sehari(1x 24 jam)…….jam
 8. Berapa kali anak makan dalam sehari?
a. 3 kali makanan pokok dengan selingan (jajan)
b. 3 kali makan pokok tanpa selingan
c. kurang dari 3 kali makanan pokok dengan selingan
d. Kurang dari 3 kali tanpa selingan

K. Bila ada keluarga usia terdapat usia dewasa (18-59 tahun)

1. Kegiatan yang dilakukan usia dewasa setelah lulus sekolah
a. Melanjutkan pendidikan
b. Tidak melanjutkan pendidikan/menganggur
c. Bekerja
d. Kuliah dan bekerja
2. Manakah perilaku dibawah ini yang tampak pada anggota keluarga
berumur 18 tahun sampai 25 tahun
a. Tidak mampu mengatasi stress
b. Tidak mempunyai hubungan akrab dengan orang lain
c. Mudah beralih dalam bekerja
d. Sulit untuk memulai hubungan
3. manakah perilaku dibawah ini yang tampak pada anggota keluarga usia
dewasa tua 25 tahun sampai 59 tahun
a. Hanya memperhatikan diri sendiri
b. Tidak dapat melakukan hal yang berguna
c. Bertindak sesuka hati
d. Kurang mempunyai keinginan bekerja dan berkeluarga
e. Tidak memiliki komitmen pribadi
4. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini
a. Sehat b. Sakit
5. Bila saat ini sakit, sebutkan masalah /keluhan kesehatan yang dialami saat
ini………………………………………………

L. Bila dalam keluarga terdapat lansia (> 59 tahun)

1. Berapa jumlah lansia dalam rumah ini……………….orang
2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga
a. Jantung c. Hipertensi
b. Diabetes d. Asma
e. Lain- lain, sebutkan..
3. Adakah penyakit lainnya yang diderita oleh keluarga
a. Rematik c. Hepatitis e. F. G.

b. TBC d. Gagal ginjal

e. Lian-lain sebutkan
4. Manakah perilaku dibawah ini yang tampak pada lansia
a. Merasa kehidupanya selama ini tidak berarti
 b. Memandang rendah, menghina, atau mencela orang lain

c. Merasa kehilangan
d. Merasa ingin berbuat banyak tapi takut tidak punya waktu lagi
5. Pernahkah keluarga melakukan pemeriksaan gula darah dalam waktu 3
bulan terakhir
a. Ya b. Tidak
6. Bila ya, sebutkan hasil pemeriksaan…...
7. Bagaimana kondisi lansia yang ada dikeluarga saat ini
a. Sehat b. Sakit
8. Bila dalam keadaan sakit, apa yang di keluhkan lansia saat ini…….
9. Apakah yang telah keluarga lakukan untuk mengatasi penyakit lansia
tersebut
a. Datang kepelayanan kesehatan c. Didiamkan saja
b. Minum obat warung d. Datang ke pengobatan
alternative
10. Apakah kegiatan lansia sehari-hari…….
11. Apakah ,menurut keluarga penting diadakan posyandu lansia
a. Ya, Alasannya…
b. Tidak, Alasannya….

M. PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)

1. Berapa kali anda mengkonsumsi sayur dan buah?
a. 2-3 x/hari
b. 1 x/hari
c. 2 x/minggu
d. 1 x/minggu
2. Bagaimana cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
a. Dipotong dulu baru dicuci b. Dicuci dulu baru dipotong
3. Bagaimana cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak
a. Tertutup b. Terbuka
4. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai
a. Ya b. tidak
5. Apakah dalam keluarga mempunyai kebiasaan mencuci tangan dengan
sabun dan air mengalir
a. Ya b. tidak
6. Bagaimana cara keluarga membuang sampah (limbah rumah tangga)
a. Ditumpuk
b. Dikubur
c. Disungai
 d. Dibakar
e. Diambil petugas
7. Bagaimana kebiasaan keluarga melakukan BAB dan BAK sehari-hari
a. WC dirumah
b. Kali / suangai
c. Kebun atau samping rumah
d. Lainnya, sebutkan…
8. Dari mana keluarga mendapat sumber air bersih
a. PAM atau ledeng
b. Sungai
c. Sumur
d. Pompa air listrik
9. Berapa jarak sumber air dari septic tank
a. > 10 meter b. < 10 meter
10.Bagaimana keadaan air dirumah
a. Berasa, berwarna, berbau, ada endapan
b. Tidak berasa, tidak berwarna, tidak berbau, tidak ada endapan
11.Berapa kali sehari kebiasaan anggota keluarga mandi
a. < 2 kali b. 2 kali` c. > 2 kali
12.Bagaimana kebiasaan keluarga menggunakan handuk
a. Sendiri b. bersama
13.Berapa kali kebiasaan keluarga membersihkan bak mandi
a. 2 kali seminggu
b. 1 kali seminggu
c. 2 minggu sekali
d. 1 bulan sekali
14.Berapa kali kebiasaan keluarga membersihkan tempat penampungan air
a. 2 kali seminggu c. 2 minggu sekali
b. 1 kali seminggu d. 1 bulan sekali
15.Bagaimana kondisi lantai WC di rumah anda
a. Licin b. tidak licin

16.Dengan apa keluarga membersihkan lantai kamar mandi

a. Pembersih lantai b. detergen
17.Apakah tempat penampungan air untuk memasak ditutup
a. Ya b. tidak
18.Apakah sinar matahari masuk ke rumah
a. Ya b. tidak
19.Apakah dirumah ada ventilasi udara
a. Ya b. tidak
20.Bagaiamana kondisi pencahayaan dirumah
a. Terang b. kurang terang c. tidak terang / gelap
21.Bagaimana kondisi penataan rumah
 a. Rapi b. berantakan
22.Bagaimana kebersihan rumah
a. Bersih b. tidak bersih
23.Apakah jenis lantai rumah anda
a. Tanah b. ubin c. keramik
24.Berapa luas rumah/ bangunan rumah anda ….…m 2

25.Adakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam rumah

a. Ada b. tidak ada
26.Apakah mengetahui tentang PSN
a. Ya b. tidak
27.Apakah ada jadwal rutin PSN
a. Ada b. tidak ada
28.Apakah keluarga melakukan kegiatan PSN setiap minggu di rumah?
a. Ya b. tidak
29.Apakah perlu diadakan penyuluhan PSN
a. Ya b. tidak
30.Apakah keluarga mengikuti kerja bakti setiap minggu
a. Ya b. tidak
31.Adakah kegiatan olahraga rutin di RT
a. Ya b. tidak
32.Jika ya, apakah anggota keluarga mengikutinya
a. Ya b. tidak

33.Berapa kali anggota keluarga melakukan olahraga

a. 2-3 kali seminggu b. 1 kali seminggu c. tidak pernah

34.Apakah keluarga memanfaatkan pekarangan

a. Ya b. tidak

N. TRANSPORTASI
1. Apakah kendaraan yang anda punya
a. Motor
b. Mobil
c. Lainnya, sebutkan…
2. Bersediakah anda jika kendaraan anda sewaktu-waktu dipinjamkan
untuk kegiatan sosial (misal, mengantar orang sakit ke pelayanan
kesehatan)
a. Ya b. tidak

O. PENGORGANISASIAN MASYARAKAT
1. Apakah anda bersedia menjadi pengurus aktif dalam setiap kegiatan
kegiatan RW
a. Ya b. tidak
2. Apakah kader di RW sudah aktif dalam membantu masyarakat
a. Ya b. tidak
3. Apakah diadakan musyawarah di setiap RT/RW dalam setiap
melaksanakan kegiatan
a. Ya b. tidak