BAGIAN 1.

ASSESMEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruang Perawatan :
Jengkel : Tgl. Masuk :
Pekerjaan : Tgl. Kasus :
Pendidikan : Alamat :
Agama : Diagnosis Medis :

2. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

3. Riwayat Gizi
Data Sosial Ekonomi Penghasilan :
Jumlah Keluarga :
Suku :
Bangsa :
Aktifitas Fisik Lama Kerja : Lama Tidur :
Olahraga : Frekuensi :
Alergi/ Makanan
Pantangan

Fungsi Nyeri ulu hati (+/-), Mual (+/-), Muntah (+/-), Diare (+/-), Konstipasi (+/-),
Gastrointestinal Anoreksia (+/-), Perubahan pengecepan/penciuman (+/-)
Penyakit kronik Jenis penyakit :
Modifikasi diet :
Jenis dan lama pengobatan :
Kesehatan mulut Sulit menelan (+/-), Stomatis (+/-), Gigi lengkap (+/-)
Pengobatan Vitamin/mineral/suplemen gizi lain :
 Frekuensi dan jumlah :
Perubahan berat Bertambah/berkurang :
badan Lamanya :
Disengaja/tidak
Riwayat/pola makan

B. ANTROPOMETRI
Tinggi Badan : cm
Tinggi Lutut : cm Rumus Estimasi Tinggi Badan :

Rentang Lengan : cm Rumus Estimasi Tinggi Badan :

Berat Badan : kg BBI (Berat Badan Ideal) :

LILA : cm IMT :

C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA
Pemeriksaan Urin / Nilai Normal Awal Masuk RS Awal Kasus Kategori
Darah dan Satuan ( ) ( )
 D. PEMERIKSAAN FISIK KLINIK
Kesan Umum

Vital Sign Awal masuk Tanggal monitoring

Pemeriksaan
( )
Tensi
Respirasi
Nadi
Suhu
Kepala
Abdomen
Extremitas

E. ASUPAN ZAT GIZI

Hasil Recall 24 jam diet Rumah Sakit
Tanggal :
Jenis Makanan :
Implementasi Energi Protein Lemak KH
(Kkal) (gr) (gr) (gr)
Asupan Oral
Asupan Enteral
Parenteral
Kebutuhan
% Asupan
Monitoring 1 / tanggal :
Implementasi Energi Protein Lemak KH
(Kkal) (gr) (gr) (gr)
Asupan Oral
Asupan Enteral
Parenteral
Kebutuhan
% Asupan
Monitoring 2 / tanggal :
Implementasi Energi Protein Lemak KH
(Kkal) (gr) (gr) (gr)
Asupan Oral
Asupan Enteral
Parenteral
Kebutuhan
% Asupan
Monitoring 3 / tanggal :
Implementasi Energi Protein Lemak KH
(Kkal) (gr) (gr) (gr)
Asupan Oral
Asupan Enteral
Parenteral
Kebutuhan
% Asupan

F. RIWAYAT MEDIS
Jenis Obat/Tindakan Fungsi Interaksi dengan Zat Gizi
 BAGIAN 2
DIAGNOSA GIZI
A. Problem Gizi :
1. Domain Intake

2. Domain Clinis

3. Domain Behaviour

Pembahasan Diagnosa :
 BAGIAN 3.
INTERVENSI GIZI
A. Planning
1. Terapi Diet :
Bentuk Makanan :
Cara Penyajian :
2. Tujuan Diet

3. Syarat / Prinsip Diet

4. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi

5. Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi
Yang Diukur Hasil Pengukuran Evaluasi / Target /
Nilai Normal
Antropometri

Biokimia

Klinik TD
Nadi
Suhu
Respirasi
Asupan Zat Gizi Energi
Protein
Lemak
Karbohidrat

6. Rencana Konsultasi Gizi

Masalah Gizi Tujuan Materi Konseling Keterangan
 B. IMPLEMENTASI
1. Kajian Terapi Diet Rumah Sakit
Jenis Diet :
Bentuk Makanan :
Cara Pemberian :
Parenteral Nutrisi :
Energi Protein Lemak KH
(K kal) (gr) (gr) (gr)
Standar Diet RS
Kebutuhan (Planning)
% Standar / Kebutuhan
Kesimpulan :

2. Rekomendasi Diet
Standar Diet RS Rekomendasi Standar Diet
Makan Pagi Makanan Pokok gr Makanan Pokok gr
Lauk Hewani gr Lauk Hewani gr
Lauk Nabati gr Lauk Nabati gr
Sayur gr Sayur gr
Minyak gr Minyak gr
Buah gr Buah gr
Makan Siang Makanan Pokok gr Makanan Pokok gr
Lauk Hewani gr Lauk Hewani gr
Lauk Nabati gr Lauk Nabati gr
Sayur gr Sayur gr
Minyak gr Minyak gr
Buah gr Buah gr
Makan Malam Makanan Pokok Makanan Pokok gr
gr
Lauk Hewani Lauk Hewani gr
gr
Lauk Nabati Lauk Nabati gr
gr
Sayur Sayur gr
gr
Minyak Minyak gr
gr
Buah Buah gr
Energi kkal Energi kkal
Protein gr Protein gr
Lemak gr Lemak gr
Karbohidrat gr Karbohidrat gr
3. Penerapan Diet Berdasarkan Rekomendasi Pemesanan Diet:

4. Penerapan Konseling :
Sasaran :
Waktu :
Tempat :
Tujuan :

Metode :

Evaluasi :
 BAGIAN 4. MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT

Tanggal Diagnosis Monitoring Assesmen Gizi Monitoring Diagnosis Evaluasi dan Tindak
Medis Antropometri Biokimia Fisik dan Klinis Asupan Gizi Lanjut (Terapi Diet dan
Konseling Gizi)