SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................
Unit : ....................................................................................................
Jabatan : ....................................................................................................
Alamat : .............................................. .....................................................

Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Rumah Sakit Advent Bandar Lampung
dalam hal ini bagian Kepegawaian/Bendaharawan Gaji/Pembayar Gaji untuk:

1. Memotong uang pesangon/uang pisah atau hak-hak lainnya dari pemberi kuasa dalam
hal terjadi pemutusan hubungan kerja (PHK), meninggal dunia atau hal lainnya sebagai
pelunasan Hutang saya pada Koperasi Pegawai Rumah Sakit Advent Bandar Lampung ..

2. Menyerahkan pemotongan uang pesangon/uang pisah atau hak – hak lainnya yang
pertama kepada Koperasi Pegawai Rumah Sakit Advent Bandar Lampung setelah
dilakukannya pemotongan tersebut.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. dan kuasa ini tidak akan kami tarik kembali maupun tidak akan batal
oleh sebab-sebab yang tercantum dalam pasal 1813, 1814, 1816 KUH Perdata Indonesia dan
sebab-sebab apapun, sampai seluruh kewajiban pemberi kuasa lunas.

Bandar Lampung,...................................................

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Meterai 6000

(.................................... ) (....................................)