STROKE ISKEMIK
Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani
Kepaniteraan Klinik Senior Pada Bagian/SMF Neurologi
Fakultas Kedokteran Universitas Malikussaleh
Rumah Sakit Umum Daerah Cut Meutia
Oleh :
Preseptor :
dr. Intan Sahara Zein, Sp.S
BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
RSUD CUT MEUTIA
ACEH UTARA
2018
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulispanjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
hanya dengan rahmat, karunia dan izinNya sehingga penulis dapat menyelesaikan
laporan kasus yang berjudul “Stroke Iskemik” sebagai salah satu tugas dalam
menjalani Kepanitraan Klinik Senior (KKS) di bagian Ilmu Neurologi Rumah
Sakit Umum Daerah Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara.
Pada kesempatan ini, penulis juga mengucapkan terimakasih yang tak
terhingga kepada dr. Intan Sahara Zein, Sp.S sebagai pembimbing yang telah
meluangkan waktunya memberi arahan kepada penulis selama mengikuti KKS di
bagian/SMF Ilmu Neurologi Rumah Sakit Umum Daerah Cut Meutia Kabupaten
Aceh Utara.
Dengan kerendahan hati, penulis menyadari bahwa dalam penyusunan
laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan oleh karena itu, penulis
mengharapkan saran dan masukan yang membangun demi kesempurnaan laporan
kasus ini. Semoga laporan kasus ini dapat berguna dan bermanfaat bagi semua
pihak.
Penulis
i
DAFTAR ISI
ii
BAB 1
PENDAHULUAN
(WHO) adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi
otak fokal atau global karena adanya sumbatan atau pecahnya pembuluh darah di
otak dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih.1 Akibat
pembuluh darah oleh karena trombus atau emboli, yang menyebabkan kehilangan
oksigen dan glukosa tiba-tiba pada jaringan otak. Walaupun berbagai mekanisme
iskemia dan menyebabkan cedera saraf ireversibel pada pusat iskemia dalam
waktu hitungan menit. Iskemia dan cedera saraf ireversibel diperkirakan dimulai
saat lairan darah kurang dari 18 ml/100 gr jaringan otak/menit, dengan kematian
1
BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas
Nama : Ny. R
Umur : 74 tahun
MR : 36.22.xx
Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Aceh
2.2 Anamnesis
a. Keluhan Utama: Kelemahan anggota gerak sebelah kanan.
b. Keluhan Tambahan: Mulut miring ke kanan
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke instalasi gawat darurat (IGD) RSU Cut Meutia
dengan keluhan tangan dan kaki sebelah kanan lemah dan sulit digerakkan.
Keluhan tersebut terjadi secara mendadak saat pagi hari ketika pasien hendak
berwudhu. Pasien juga mengeluhkan mulutnya miring ke kanan. Tiga jam setelah
kejadian tersebut pasien kemudian dibawa keluarga ke RS. Keluhan lainnya
seperti sakit kepala, mual, muntah, kejang serta penurunan kesadaran disangkal
2
oleh pasien. Keluhan gangguan buang air besar, gangguan buang air kecil dan
trauma disangkal oleh pasien.
d. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi ± 3 tahun yang lalu, tekanan darah paling tinggi
160/110 mmHg dan tidak terkontrol.
Riwayat diabetes mellitus: disangkal
Riwayat stroke sebelumnya: disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
e. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat hipertensi pada keluarga (-)
Riwayat stroke (–)
Riwayat diabetes mellitus (-)
f. Riwayat penggunaan obat: amlodipin
g. Riwayat kebiasaan:
Pasien tidak berkerja
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis E4V5M6
Kesan sakit : Kesan sakit sedang
Tanda vital : Tekanan darah : 150/80 mmHg
Nadi : 93 x/menit
Pernapasan : 19 x/menit
Suhu : 36,7oC
Status Generalis
3
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL
+/+, RCTL +/+, pupil isokor 3mm/3mm
Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi
septum (-), sekret (-/-)
Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-),
sekret (-/-)
Mulut : Sudur bibir kanan turun, kering (-), sianosis (-), lidah
sedikit mencong ke kanan
Tenggorokan : Trismus (-); arkus faring simetris, hiperemis (-);
uvula di tengah
c. Pemeriksaan Leher
a) Inspeksi : Tidak terdapat tanda trauma maupun massa
b) Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar
tiroid, tidak terdapat deviasi trakea
d. Pemeriksaan Toraks
Jantung
a) Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat.
b) Palpasi : Iktus kordis teraba kuat ± 2cm di bawah papilla mamae
sinistra
c) Perkusi :
Batas atas kiri : ICS II garis parasternal sinsitra dengan bunyi
redup
Batas atas kanan : ICS II garis parasternal dekstra dengan bunyi
redup
Batas bawah kiri : ICS V ± 1cm medial garis midklavikula sinistra
dengan bunyi redup
Batas bawah kanan : ICS IV garis parasternal dekstra dengan bunyi
redup
d) Auskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
4
a) Inspeksi : Dinding toraks simetris pada saat statis maupun dinamis,
retraksi otot-otot pernapasan (-)
b) Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri
c) Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
d) Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
e. Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi : Perut datar, massa (-), pulsasi abnormal (-)
b) Auskultasi : Bising usus (+) normal
c) Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
d) Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
k. Pemeriksaan Ekstremitas
Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis (-/-)
Akral hangat (+/+), odem (-/-) ekstremitas atas dan ekstremitas bawah
dextra
b. Nervus Kranialis
1. N-I (Olfaktorius) :
5
Normosmia
2. N-II (Optikus)
a. Visus : 6/6
atas : + +
bawah : + +
lateral : + +
medial : + +
atas lateral : + +
bawah lateral : + +
bawah lateral : + +
bawah medial : + +
d. Pupil : isorkor
6
RCL : (+) (+)
4. N-V (Trigeminus)
b. Motorik :
Menggigit : Normal
5. N-V (Trigeminus)
a. Sensorik
N-V1 (ophtalmicus) : +
N-V2 (maksilaris) : +
N-V3 (mandibularis) : +
(pasien dapat menunjukkan tempat rangsang raba)
b. Motorik : +
Pasien dapat merapatkan gigi dan membuka mulut
c. Refleks kornea : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
5. N-VII (Fasialis)
a. Sensorik (indra pengecap) : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
b. Motorik
Angkat alis : + / +, terlihat simetris kanan dan kiri
Menutup mata : +/+
Menggembungkan pipi : kanan (baik), kiri (baik)
7
Menyeringai` : kanan (lemah minimal), kiri (baik)
Gerakan involunter : -/-
6. N. VIII (Vestibulocochlearis)
a. Keseimbangan
Tes Romberg : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
b. Pendengaran
Tes Rinne : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
Tes Schwabach : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
Tes Weber : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
7. N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
a. Refleks menelan : +
b. Refleks batuk : +
c. Perasat lidah (1/3 anterior) : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
d. Refleks muntah : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
e. Posisi uvula : Normal; Deviasi ( - )
f. Posisi arkus faring : Simetris
8. N-XI (Akesorius)
a. Kekuatan M. Sternokleidomastoideus : + /+
b. Kekuatan M. Trapezius : + /+
9. N-XII (Hipoglosus)
a. Tremor lidah :-
b. Atrofi lidah :-
c. Ujung lidah saat istirahat : -
d. Ujung lidah saat dijulurkan: Deviasi -
e. Fasikulasi :-
c. Refleks
1..Refleks Fisiologis
8
Biceps : N/N
Triceps : N/N
Achiles : N/N
Patella : N/ N
2. Refleks Patologis
Babinski : -/-
Oppenheim : -/-
Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Scaeffer : -/-
Hoffman-Trommer : -/-
c. Pemeriksaan Motorik
1. Tonus
Hypotonus Eutonus
Hypotonus Eutonus
2. Massa otot
Eutrophy Eutrophy
Eutrophy Eutrophy
3. Kekuatan Otot
4444 5555
4444 5555
d. Sistem Koordinasi
1. Romberg Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
2. Tandem Walking : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
3. Finger to Finger Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
4. Finger to Nose Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
9
e. Sensorik:
+2 +2
+2 +2
Pemeriksaan laboratorium
EKG
10
Laboratorium
11
EKG (17-July-2018)
12
2.6 Resume
2020 pukul 13.10 wib IGD RSU Cut Meutia dengan keluhan berupa Kelemahan
pada anggota gerak sebelah kanan setelah jatuh dari temat tidur sebelum masuk
rumah sakit. Keluarga pasien mengaku keluhan ini untuk pertama kalinya. Pasien
x/menit, suhu 36,7 oc. Pada pemeriksaan neurologi didapatkan pupil isokor 3/3
mm, reflek cahaya langsung (+/+) dan tidak langsung (+/+). Fungsi motorik
tangan kiri 4444, kaki kiri 4444, tangan dan kaki kanan 5555.
2.7 Diagnosa
2. 8 Terapi:
13
IV Ondansentrone 4 mg /12 jam
IV Omeprazole 40mg /12 jam
IV ketorolac 3% /12 jam
IV Lapibal 1 amp/12 jam
Amlodipin 1x5mg
2.9 Prognosis:
2.10 Follow up
Tanggal S O A P
16/1/2020 Kelemahan TD: 130/80 mmHg Hemiparese Dextra IVFD
H+1 anggota HR: 80x/i ec. Stroke iskemik Asering 20
gerak sebelah RR: 20x/i tt/i
kanan (+), T: 36,5ºC IV Citicoline
bicara pelo 500 mg/12j
(+), BAK Status neurologis: IV
(+), BAB (-) GCS E4V5M6 Ondancetron
Mual (-) Pupil bulat isokor 4mg /12 j
Muntah (-) 3mm/3mm IV
RCL +/+ Omeprazole
RCTL +/+ 40 mg /12 j
Meningeal sign: IV ketolorac
kaku kuduk:- 3% /12 j
Brudzinski I,II,III: - IV
Refleks fisiologis: lapibal1amp
Refleks bisep /12 j
trisep:+
Refleks patella: +
Refleks patologis: Amlodipin
Hoffman/tromner: - 1x5mg
Babinski: -
Motorik
4444 5555
4444 5555
14
Sensorik:
+2 +2
+2 +2
N.kranialis:
Lesi N.VII sentral
Lesi N.XII dextra
Otonom: BAB (-),
BAK (+)
17/1/2020 Kelemahan TD: 120/80 mmHg Hemiparese Dextra IVFD
H+2 anggota HR: 80x/i ec. Stroke iskemik Asering 20
gerak sebelah RR: 19x/i tt/i
kanan (+), T: 36,2ºC IV Citicoline
bicara pelo 500 mg/12j
(+), BAK Status neurologis: IV
(+), BAB (-) GCS E4V5M6 Ondancetron
2 hari Pupil bulat isokor 4mg /12 j
Mual (-) 3mm/3mm IV
Muntah (-) RCL +/+ Omeprazole
RCTL +/+ 40 mg /12 j
Meningeal sign: IV ketolorac
kaku kuduk:- 3% /12 j
Brudzinski I,II,III: - IV
Refleks fisiologis: lapibal1amp
Refleks bisep /12 j
trisep:+
Refleks patella: +
Refleks patologis: Amlodipin
Hoffman/tromner: - 1x5mg
Babinski: - Clopidogrel
Motorik 1x75mg
4444 5555
4444 5555
Sensorik:
+2 +2
+2 +2
N.kranialis:
Lesi N.VII sentral
Lesi N.XII sinistra
Otonom: BAB (-),
BAK (+)
18/1/2020 Kelemahan TD: 120/80 mmHg Hemiparese Dextra IVFD
H+3 anggota HR: 80x/i ec. Stroke iskemik Asering 20
gerak sebelah RR: 18x/i hiperkolesterolemia tt/i
kanan (+), T: 36,5ºC IVFD
bicara pelo Aminofluid
(+), BAK Status neurologis: 20 tt/i
(+), BAB (-) GCS E4V5M6 IV Citicoline
15
3 hari. Sulit Pupil bulat isokor 500 mg/12j
makan(-) 3mm/3mm IV
Mual (-) RCL +/+ Ondancetron
Muntah (-) RCTL +/+ 4mg /12 j
Meningeal sign: IV
kaku kuduk:- Omeprazole
Brudzinski I,II,III: - 40 mg /12 j
Refleks fisiologis: IV ketolorac
Refleks bisep 3% /12 j
trisep:+ IV
Refleks patella: + lapibal1amp
Refleks patologis: /12 j
Hoffman/tromner: -
Babinski: -
Motorik Amlodipin
3333 5555 1x5mg
4444 5555 Clopidogrel
1x75mg
Sensorik: Simvastatin
+2 +2 1x20mg
+2 +2
N.kranialis:
Lesi N.VII sentral
Lesi N.XII sinistra
Otonom: BAB (-),
BAK (+)
19/1/2020 Kelemahan TD: 140/80 mmHg Hemiparese Dextra IVFD
H+4 anggota HR: 87x/i ec. Stroke iskemik Asering 20
gerak sebelah RR: 21x/i hiperkolesterolemia tt/i
kanan (+), T: 36,8ºC IVFD
bicara pelo Aminofluid
(+), BAK Status neurologis: 20 tt/i
(+), BAB (-) GCS E4V5M6 IV Citicoline
Mual (-) Pupil bulat isokor 500 mg/12j
Muntah (-) 3mm/3mm IV
RCL +/+ Ondancetron
RCTL +/+ 4mg /12 j
Meningeal sign: IV
kaku kuduk:- Omeprazole
Brudzinski I,II,III: - 40 mg /12 j
Refleks fisiologis: IV ketolorac
Refleks bisep 3% /12 j
trisep:+ IV
Refleks patella: + lapibal1amp
Refleks patologis: /12 j
Hoffman/tromner: -
Babinski: -
Motorik Amlodipin
3333 5555 1x5mg
16
4444 5555 Clopidogrel
1x75mg
Sensorik: Simvastatin
+2 +2 1x20mg
+2 +2
N.kranialis:
Lesi N.VII sentral
Lesi N.XII sinistra
Otonom: BAB (-),
BAK (+)
20/1/2020 Kelemahan TD: 130/80 mmHg Hemiparese Dextra Citicolin 2 x
H+5 anggota HR: 71x/i ec. Stroke iskemik 500mg
(PBJ) gerak sebelah RR: 24x/i hiperkolesterolemia Omeprazole
kanan (+), T: 36,2ºC 2x1
bicara pelo CPG 1 X 75
(+), BAK Status neurologis: mg
(+), BAB (-) GCS E4V5M6 Amlodipin 1
4 hari Pupil bulat isokor x5 mg
Mual (-) 3mm/3mm Simvastatin
Muntah (-) RCL +/+ 1x 20mg
RCTL +/+ Fitbon 2x1
Meningeal sign: Ostriol 1x1
kaku kuduk:- PN 2x1
Brudzinski I,II,III: - Laxadyn syr
Refleks fisiologis: 3xCI
Refleks bisep
trisep:+
Refleks patella: +
Refleks patologis:
Hoffman/tromner: -
Babinski: -
Motorik
4444 5555
4444 5555
Sensorik:
+2 +2
+2 +2
N.kranialis:
Lesi N.VII sentral
Lesi N.XII sinistra
Otonom: BAB (-),
BAK (+)
17
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
18
3.1.1 Arteri Otak
a. Arteri Carotis Interna
A.carotis interna keluar dari sinus cavernosus pada sisi medial processus
belakang menuju sulcus cerebri lateralis. Di sini, arteri ini bercabang menjadi
1. A.opthalmicus
cavernosus. Pembuluh ini masuk orbita melalui canalis opticus, di bawah dan
2. A.communicans posterior
3. A.choroidea
4. A.cerebri anterior
longitudinalis cerebri. Arteri tersebut bergabung dengan arteri yang sama dari sisi
19
menyuplai sebagian cortex selebar 1 inci pada permukaan lateral yang berdekatan.
5. A.cerebri media
hemisfer, kecuali daerah sempit yang disuplai oleh a.cerebri anterior, polus
posterior. Dengan demikian, arteri ini menyuplai seluruh area motoris kecuali
“area tungkai”.22
b. Arteri Vertebralis
tengkorak melalui foramen magnum dan berjalan ke atas, depan, dan medial
medula oblongata. Pada bagian bawah pons, arteri ini bergabung dengan arteri
c. Arteri Basilaris
dalam alur pada permukaan anterior pons. Pada pinggir atas pons bercabang dua
20
d. Circulus Willisi
21
3.1.2 Vena Otak
Vena-vena otak keluar dari otak dan bermuara ke dalam sinus venosus
cranialis. Terdapat vena-vena cerebri, cerebelli, dan batang otak. V.magna cerebri
dibentuk dari gabungan kedua v.interna cerebri dan bermuara ke dalam sinus
rectus.20
22
3.2 Stroke
3.2.1 Definisi
Stroke adalah gangguan fungsi serebral yang terjadi baik fokal maupun
global yang terjadi mendadak dan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau
meninggal disebabkan oleh gangguan pembuluh darah.7 Stroke adalah tanda klinis
yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan
kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.8
3.2.2 Epidemiologi
Menurut WHO, sebanyak 20,5 juta jiwa di dunia sudah menderita stroke
pada tahun 2011. Menurut Centers for Disease Control and Prevention (2015),
23
hampir 75 % kasus stroke terjadi pada orang-orang berusia di atas 65 tahun.
Setiap tahunnya ada sekitar 5,8 juta orang yang meninggal karena stroke dan dua-
berulang tiap tahunnya.3 Di Indonesia, prevalensi stroke mencapai angka 8,3 per
Nanggroe Aceh Darussalam (16,6 per 1.000 penduduk) dan yang terendah adalah
Papua (3,8 per 1.000 penduduk). Mulai usia 55 tahun, risiko untuk menderita
stroke bertambah dua kali lipat setiap dekade. Sedangkan menurut Yayasan
24
3. Riwayat Keluarga
Jika dalam keluarga ada yang menderita stroke, maka yang lain
memiliki risiko lebih tinggi terkena stroke dibanding dengan orang
yang tidak memiliki riwayat stroke di keluarganya.
b. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi:
1. Segi Medis
• Tekanan darah tinggi (Hipertensi)
Tekanan darah tinggi adalah faktor risiko stroke yang paling penting.
Tekanan darah normal pada usia lebih dari 18 tahun adalah 120/80.
Prehipertensi jika tekanan darah lebih dari 120/80, dan tekanan darah
tinggi atau hipertensi jika tekanan darah 140/90 atau lebih. Orang yang
bertekanan darah tinggi memiliki risiko setengah atau lebih dari masa
hidupnya untuk terkena stroke dibanding orang bertekanan darah
normal. Tekanan darah tinggi menyebabkan stress pada dinding
pembuluh darah. Hal tersebut dapat merusak dinding pembuluh darah,
sehingga bila kolesterol atau substansi fat-like lain terperangkap di
arteri otak akan menghambat aliran darah otak, yang akhirnya dapat
menyebabkan stroke. Selain itu, peningkatan stress juga dapat
melemahkan dinding pembuluh darah sehingga memudahkan pecahnya
pembuluh darah yang dapat menyebabkan perdarahan otak.
• Fibrilasi atrium
Penderita fibrilasi atrium berisiko 5 kali lipat untuk terkena stroke.
Kirakira 15% penderita stroke memiliki fibrilasi atrium. Fibrilasi atrium
dapat membentuk bekuan-bekuan darah yang apabila terbawa aliran ke
otak akan menyebabkan stroke.
• Hiperkolesterol
Hiperkolesterol merupakan sumber pembentukan lemak dalam tubuh
termasuk juga pembuluh darah. Kolesterol atau plak yang terbentuk di
arteri oleh low-density lipoproteins (LDL) dan trigliserida dapat
menghambat aliran darah ke otak sehingga dapat menyebabkan stroke.
25
Kolesterol tinggi meningkatkan risiko penyakit jantung dan
aterosklerosis, yang keduanya merupakan faktor risiko stroke.
• Diabetes Mellitus (DM)
Penderita DM mempunyai risiko terkena stroke 2 kali lebih besar.
Seseorang yang menderita DM harus mengendalikan kadar gula
darahnya secara baik agar selalu terkontrok dan stabil. Dengan
melaksanakan program pengendalian DM secara teratur antara lain
dengan merencanakan pola makan yang baik, berolahraga, serta
pengobatan yang tepat dan akurat maka penyakit DM dapat
ditanggulangi dengan baik. Dengan demikian bagi penderita DM, risiko
terkena serangan stroke dapat diminimalkan.
• Riwayat Stroke
Faktor mendapatkan serangan stroke yang paling besar adalah pernah
mengalami serangan stroke sebelumnya. Diperkirakan 10% dari mereka
yang pernah selamat dari serangan stroke akan mendapatkan serangan
stroke kedua dalam setahun.
2. Pola Hidup
• Merokok
Merokok berisiko 2 kali lipat untuk terkena stroke jika dibandingkan
dengan yang bukan perokok. Merokok mengurangi jumlah oksigen
dalam darah, sehingga jantung bekerja lebih keras dan memudahkan
terbentuknya bekuan darah. Merokok juga meningkatkan terbentuknya
plak di arteri yang menghambat aliran darah otak, sehingga
menyebabkan stroke.
• Alkohol
Meminum alkohol lebih dari 2 gelas/hari meningkatkan risiko
terjadinya stroke 50%. Namun, hubungan antara alkohol dan terjadinya
stroke masih belum jelas.
• Obesitas
Obesitas dan kelebihan berat badan akan mempengaruhi sistem
sirkulasi. Obesitas juga menyebabkan seseorang memiliki
26
kecenderungan memiliki kolesterol tinggi, tekanan darah tinggi, dan
DM, yang semuanya dapat meningkatkan risiko terjadinya stroke.
Nonmodifiable risk factors merupakan kelompok faktor risiko yang
ditentukan secara genetik atau berhubungan dengan fungsi tubuh yang normal
sehingga tidak dapat dimodifikasi. Yang termasuk kelompok ini adalah usia, jenis
kelamin, ras, riwayat stroke dalam keluarga dan serangan Transient Ischemic
Attack atau stroke sebelumnya. Kelompok modifiable risk factors merupakan
akibat dari gaya hidup seseorang dan dapat dimodifikasi. Faktor risiko utama yang
termasuk dalam kelompok ini adalah hipertensi, diabetes mellitus, merokok,
hiperlipidemia dan intoksikasi alkohol.14
27
3.3 Stroke Iskemik
3.3.1 Definisi
Stroke iskemik merupakan tanda klinis disfungsi atau kerusakan
jaringan otak yang disebabkan berkurangnya aliran darah ke otak sehingga
mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak.8
3.3.2 Klasifikasi Stroke Iskemik
Stroke iskemik dapat dijumpai dalam 4 bentuk klinis:9,10
1. Serangan Iskemik Sepintas/ Transient Ischemic Attack (TIA)
Pada bentuk ini gejala neurologic yang timbul akibat gangguan peredaran
darah di otak akanmenghilang dalam waktu 24 jam.
2. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Iskemik
Neurological Deficit (RIND)
Gejala neurologic yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih dari 24
jam , tapi tidak lebih dari seminggu.
3. Stroke Progresif (Progreesive Stroke/Stroke in evolution)
Gejala neurologic makin lama makin berat.
4. Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)
Gejala klinis stroke sudah menetap.
3.3.3 Etiologi Stroke Iskemik
Pada tingkatan makroskopis, stroke iskemik paling sering disebabkan oleh
emboliekstrakranial atau thrombosis intracranial. Selain itu, stroke iskemik juga
dapat diakibatkan oleh penurunan aliran darah serebral. Pada tingkatan seluler,
setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju otak menyebabkan
timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada terjadinya kematian neuron dan
infark serebri.11,12
1. Emboli
Sumber embolisasi dapat terletak di arteria karotis atau vertebralis akan tetapi
dapat juga di jantung dan system vaskuler sistemik.
a. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau verterbralis, dapat berasal
dari “plaque athersclerotique” yang berulserasi atau dari thrombus yang
melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher.
28
b. Embolisasi Kardiogenik dapat terjadi pada :
1. Penyakit jantung dengan “shunt” yang menghubungkan bagian kanan
dengan bagian kiri atrium atau ventrikel
3. Fibrilasi atrium
Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari right-
sided circulation (emboli paradoksial). Penyebab terjadinya emboli kardiogenik
adalah trombi valvular (seperti pada mitral stenosis, endokarditis, katup buatan),
trombi mural (seperti infark miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung
kongestif) dan atrial miksoma. Sebanyak 2-3 % stroke emboli diakibatkan oleh
infark miokard dan 85 % di antaranya terjadi pada bulan pertama setelah
terjadinya infark miokard.9,10
2 . Trombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar
(termasuk system arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus
Willissi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombossis paling sering adalah
29
titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis
interna. Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran
darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan thrombus aterosklerosis
(ulserasi plak), dan perlengketan platelet.10,11
Suatu penyumbatan total dari aliran darah pada sebagian otak akan
menyebabkan hilangnya fungsi neuron yang bersangkutan pada saat itu juga. Bila
anoksia ini berlanjut sampai 5 menit maka sel tersebut dengan sel penyangganya
yaitu sel glia akan mengalami kerusakan ireversibel sampai nekrosis beberapa jam
30
kemudian yang diikuti perubahan permeabilitas vaskular disekitarnya dan
masuknya cairan serta sel-sel radang.
31
Pembuluh darah
Oklusi
Iskemia
Hipoksia
Na & K influk
Retensi cairan
Oedem serebral
32
Arteri serebral anterior mensuplai korteks serebral parasagital, yang
termasuk bagian dari korteks motorik dan sensorik yang berhubungan dengan kaki
kontralateral dan juga disebut sebagai pusat inhibisi dan mikturisi kandung kemih.
Stroke akibat oklusi arteri serebral anterior jarang dijumpai bila dibandingkan
dengan stroke akibat oklusi arteri cerebral medial yang menerima aliran darah
serebral dalam jumlah besar. Dapat dijumpai paralisis lengan dan tungkai
kontralateral, grasp reflex kontralateral, rigiditas gegenhalten, abulia, gangguan
gait, prespirasi dan inkontinensia urin.15
2. Arteri serebral medial
Arteri cerebral medial mensuplai sisa dari hemisfer cerebral dan struktur
subkortikal dalam. Cabang kortikal dari arteri cerebral medial termasuk devisi
superior mensuplai seluruh area korteks motorik dan sensorik dari wajah, tangan,
dan lengan Berta area berbahasa ekspresif (Broca) dari hemisfer dominan. Devisi
inferior mensuplai radiasi visual, area berbahasa reseptif (Wernicke) dari hemisfer
dominan. Arteri lentikulostriata yang merupakan cabang dari bagian proksimal
arteri cerebral medial mensuplai daerah basal ganglia dan juga serabut motorik
untuk wajah, lengan, tangan, kaki pada genu dan krus posterior kapsula
interna.Arteri serebralis medial adalah arteri yang paling Bering terkena dalam
stroke iskemik. Bergantung dari devisi yang terlibat, bermacam-macam gambaran
klinis dapat terlihat.
a. Stroke devisi superior
Hemiparesis kontralateral yang mengenai wajah, tangan dan lengan tetapi
tidak pada kaki; hemisensori kontralateral pada area yang sama; tanpa
hemianopia homonim. Kalau area hemisfer dominan terlibat maka selain
gambaran diatas juga disertai dengan afasi broca.
b. Stroke devisi inferior
Hemianopsia homonim kontralateral; gangguan fungsi sensoris kortikal
yang bermakna seperti grafastesia dan stereognosis pada kontralateral
tubuh, anosognosia, dressing apraxia, konstruksional apraxia. Kalau
hemisfer dominan juga ikut terkena maka dijumpai aplasia Wernicke.16
3. Arteri karotis interna
33
Derajat keparahan stroke arteri karotis interna sangat bervariasi
bergantung pada adekuat tidaknya sirkulasi kolateral. Oklusi arteri karotis dapat
bersifat asimptomatik, sedang yang simptomatik memberikan gejala yang mirip
dengan stroke arteri cerebralis medial walaupun gejala lain mungkin juga
timbul.16
4. Arteri serebralis posterior
Arteri serebralis posterior yang berasal dari ujung arteri basiler memberi
suplai darah pada korteks cerebral okksipital, lobus temporal medial, thalamus
dan rostral otak tengah. Gambaran klinis berupa hemianopia homonym yang
mengenai lapangan pandang kontralateral. Kalau oklusi terjadi pada level otak
tengah, abnormalitas ocular yang meliputi kelumpuhan pandangan vertical,
kelumpuhan nervus okulomotor. Kalau oklusi yang terjadi mengenai lobus
oksipital hemisfer dominan, maka pasien akan mengalami anomik fasia, aleksia
tanpa agrafia, dan visual agnosia.16
5. Arteri Basiler
Arteri basiler berasal dari pertemuan sepasang arteri vertebralis. Arteri
basiler berjalan melalui permukaan ventral dari batang otak dan berakhir pada
level otak tengah, kemudian bercabang menjadi arteri serebralis posterior.
Cabang-cabang arteri basiler mensuplai lobus oksipital dan temporal medial,
thalamus medial, krus posterior dari kapsula interna dan keseluruhan batang otak
dan serebellum.14
34
4. Terdapat beberapa kelainan yang gejalanya menyerupai stroke seperti kejang,
infeksi sistemik, tumor serebral, subdural hematom, ensefalitis, dan
hiponatremia.
Darah
Penemuan CT- Peningkatan densitas, Pada fase akut Pada fase akut
mungkin darah dalam adanya area adanya area avaskuler
scan ventrikel avaskuler , edema , edema, kemudian
berubah
35
Skor Siriraj :
( 2,5 x derajat kesadaran ) + ( 2 x vomitus ) + ( 2 x nyeri kepala ) + ( 0,1 x tekanan
diastolik ) – ( 3 x petanda ateroma ) – 12 =
Hasil : SS > 1 = Stroke Hemoragik
-1 > SS > 1 = perlu pemeriksaan penunjang ( Ct- Scan )
SS < -1 = Stroke Non Hemoragik
Keterangan :
- Derajat kesadaran : sadar penuh (0), somnolen (1), koma (2)
- Nyeri kepala : tidak ada (0), ada (1)
- Vomitus : tidak ada (0), ada(1)
- Ateroma : tidak ada penyakit jantung, DM (0), ada (1)
Skor Gajah Mada:
36
(retinopati, emboli, perdarahan), jantung (ritmik ireguler, bising jantung), dan
vaskuler perifer (palpasi arteri karotis, radial dan femoralis). Pasien dengan
gangguan kesadaran harus dipastikan mampu untuk menjaga jalan napasnya
sendiri.
c . Pemeriksaan Neurologi
Tujuan pemeriksaan neurologis adalah untuk mengidentifikasi
gejala stroke, memisahkan stroke dengan kelainan lain yang memiliki
gejala seperti stroke, dan menyediakan informasi neurologi untuk
mengetahui keberhasilan terapi. Komponen penting dalam pemeriksaan
neurologi mencakup pemeriksan status mental, dan tingkat kesadaran,
pemeriksaan saraf cranial, fungsi motorik dan sensorik, fungsi serebral, ,
reflek patologis, dan reflek fisiologis.Tengkorak dan tulang belakang pun
harus diperiksa dan tanda-tanda meningens pun harus dicari. Adanya
kelemahan otot wajah pada stroke harus dibedakan dengan bell’s palsy
dimana pada bell’s palsy biasanya ditemukan pasien yang tidak mampu
mengangkat alis atau mengerutkan dahinya.
d . Gambaran laboratorium
Pemeriksaan darah rutin diperlukan sebagai dasar pembelajaran dan
mungkin pula menunjukan factor resiko stroke seperti polisitemia,
trombositosis, trombositopenia, dan leukemia) . Pemeriksaan ini pun dapat
menunjukkan kemungkinan penyakit yang sedang diderita saat ini seperti
anemia.
Pemeriksaan kimia darah dilakukan untuk mengeliminasi kelainan yang
memiliki gejala seperti stroke (hipoglikemia, hiponatremia) atau dapat
pula menunjukan penyakit yang diderita pasien saat ini (diabetes,
gangguan ginjal).
Pemeriksaan koagulasi dapat menunjukan kemungkinan koagulopati pada
pasien. Selain itu, pemeriksaan ini juga berguna jika digunakan terapi
trombolitik dan antikoagulan.
Biomarker jantung juga penting karena erat hubungan antara stroke
dengan penyakit jantung koroner. Penelitian lain juga mengindikasikan
37
adanya hubungan antara peningkatan enzim jantung dengan hasil yang
buruk dari stroke.
e. Ekokardiografi
Untuk menegakkan adanya miokard infark, disritmia (terutama atrium fibrilasi) yang
f. Gambaran Radiologi
CT Scan
Untuk menetapkan secara pasti letak dan kausa dari stroke. CT scan menunjukkan
gambaran hipodens.
38
3.3.8 Penatalaksanaan Stroke Iskemik
Pedoman Terapi Stroke Iskemik Akut
Terapi umum: 17,18
a. Posisi kepala 300, denga n kepala dan dada pada satu bidang. Posisi lateral
dekubitus kiri bila disertai muntah. Ubah posisi tidur setiap 2 jam , dan m
obilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik sudah stabil.
b. Bebaskan jalan napas dan bila perlu dapat di berikan oksigen 1-2
liter/menit sampai ada hasil analisa gas darah. Kalau perlu dapat dilakukan
tindakan intubasi, bekerjasama dengan (neuro) intensivist atau ICU.
c. Atasi hipertermia dengan kompres dan antipiretik, dan cari penyebabnya.
d. Kandung kemih yang penuh dikosongkan sebaiknya dengan kateter
intermitten.
e. Pemberian nutrisi: cairan isotonik, kristaloid atau koloid 1500 –2000
mililiter dan elektrolit dengan komposisi sesuai kebutuhan pasien. Hindari
yang mengandung glukosa murni atau isotonik salin. Nutrisi peroral hanya
boleh diberikan setelah hasil tes fungsi menelan baik. Bila terdapat
gangguan menelan atau penderita dengan kesadaran menurun dianjurkan
melalui pipa nasogastrik.
f. Pemberian glukosa: hiperglikemia (>150 mg%) harus dikoreksi sampai
batas gula darah sewaktu 150 mg% dengan insulin atau intravena secara
drip kontinyu selama 2–3 hari pertama. Hipoglikemia (<60 mg% atau <80
mg% dengan gejala) harus diatasi segera dengan memberikan dekstrosa
40% intravena sampai normal dan atasi penyebabnya.
g. Pemberian obat-obat simptomatis: jika terjadi nyeri kepala, mual/muntah
h. natrium nitropruside, golongan alfa-beta bloker, ACE inhibitor atau
antagonis kalsium. Jika terdapat hipotensi (sistolik <90mmHg, diastolik
<70 mmHg) berikan NaCl 0,9% 250 mililiter (1 jam) dilanjutkan 500
mililiter (4 jam) dan 500 mililiter (8 jam) atau sampai hipotensi dapat
diatasi. Bila tidak menolong (sistolik <90 mmHg) berikan dopamin 2 –20
μg/kg/menit sampai sistolik >110 mmHg.
39
i. Jika terdapat kejang berikan diazepam 5-20 mg IV perlahan (3menit)
maksimal 100 mg perhari dan dilanjutkan pemberian antikonvulsan peroral
(fenitoin, karbamazepin) selama >1 bulan. Bila kejang timbul setelah 2
minggu diberikan antikonvulsan peroral jangka panjang.
j. Jika tekanan intrakranial meningkat: berikan manitol bolus IV 0,25 sampai
1 g/kgBB per 30 menit, bila dicurigai fenomena rebound (keadaan umum
memburuk) dilanjutkan 0,25g/kg per 30 menit setiap 6 jam selama 3-5
hari. Pantauan osmolalitas <320 mmol. Sebagai alternatif dapat juga
diberikan larutan hipertonik (NaCl 3%) atau furosemid.
Terapi khusus: 19
Mencapai reperfusi: antitrombotik (antiplateletaspirin dan anti koagulan),
rt-PA. Pemberian neuroproteksi: dapat diberikan citicolin, pirasetam, atau
nimodipin.
1. Protokol Pemberian Antikoagulan.17,18
Indikasi pemberian antikoagulan:
Pencegahan, yaitu pada:
a. penderita pasca TIA atau pasca stroke iskemik yang memiliki risiko tinggi
untuk emboli berulang yang terbukti bersumber dari jantung, misalnya:
fibrilasi atrium non valvuler, trombus mural dalam ventrikel kiri, infark
miokard baru, dan katup jantung buatan
b. Trombosis vena dalam dan emboli paru pada penderita stroke iskemik
dengan paresis berat yang tidak dapat bergerak.Terapiterhadap trombosis
vena serebral dan trombosis vena dalam pasca stroke.
Kontraindikasi pemberian antikoagulan:
Kontraindikasi mutlak, misalnya perdarahan intrakanial, gangguan
hemostasis, ulkus peptikum aktifdan gangguan fungsi ginjal dan hati yang berat.
Kontraindikasi relatif,misalnyainfark luas dengan pergeseran garis tengah,
hipertensi berat tidak terkontrol (sistolik >200 mmHg, diastolik >120 mmHg),
ulkus peptikum tidak aktif, riwayat perdarahan oleh karena pemberian
antikoagulandan riwayat idiosinkrasi dan hipersensitivitas terhadap antikoagulan
40
karena potensial terjadi perdarahan, misalnya didapatkan adanya varises esofagus
dan baru saja dilakukan tindakan operasi/biopsi.
41
b. Faktor umum : umur, hipertensi, penyakit jantung, hiperglikemi.
c. Faktor komplikasi: jantung, infeksi, emboli paru, kejang, str oke berulang,
multi infark.
42
b. Hiperglikemi
c. Edema paru
d. Kelainan Jantung
e. Kelainan EKG
f. Natriuresis
g. Retensi cairan tubuh
h. Hiponatremia
43
BAB IV
PEMBAHASAN
4.1 ANAMNESIS
anggota gerak kiri, yang terjadi saat pasien bangun tidur dan jatuh dari tempat
tidur karena kelemahan anggota geraknya tersebut. Gejala yang dialami pasien
terjadi secara mendadak dan progresif, hal ini sesuai dengan teori manifestasi
neurologis, yaitu kelemahan anggota gerak yang terjadi secara mendadak, dalam
kekuatan otot tangan kiri yaitu 1111, sedangkan kekuatan otot kaki kiri yaitu
total yaitu 340 mg/dL, dan LDL Kolesterol 172 mg/dL, hal ini menunjukkan
bahwa pasien memiliki faktor risiko mengalammi stroke iskemik tipe trombotik
hipodens di hemisfer dextra, dimana hal ini merupakan gambaran stroke iskemik.
44
BAB V
KESIMPULAN
45
DAFTAR PUSTAKA
46
23. Mendoza G, De GM, et al., 2000. Prognosis of stroke patients requiring
mechanical ventilation in a neurological critical care unit. Stroke, 28: 711 –
715.
24. Misbach, J., 1999. Stroke Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen.
Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
25. Snell RS. Kepala dan leher. Dalam: Anatomi klinik untuk mahasiswa
kedokteran. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006.
47