KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN KONSELING, KELAS IBU HAMIL, DUKUNGAN

KELUARGA DENGAN KEPATUHAN MINUM TABLET Fe PADA IBU
HAMIL TRIMESTER III DI PUSKESMAS GEKBRONG KABUPATEN
CIANJUR TAHUN 2019

No. Responden : ...........

A. Identitas Umum Responden

Nama : ..................................................................................................
Umur : ..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................
B. Petunjuk Pengisian
1. Bacalah doa sebelum mengisi lembar kuisioner sesuai dengan
keyakinan masing-masing
2. Bacalah setiap pertanyaan degan seksama
3. Berilah jawaban yang jujur karena jawaban yang ibu berikan akan
sangat membantu peneliti dalam menyelesaikan penelitian
4. Hal-hal yang kurang jelas dapat ditanyakan pada peneliti

KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA

No. Pertanyaan Pilihan Jawaban
Ya (2) Tidak
 (1)
1 Apakah anggota keluarga (suami, orang tua, saudara)
sering mendorong anda untuk rajin mengkonsumsi tablet
Zat Besi (Fe)?
2 Apakah anggota keluarga (suami, orang tua, saudara)
sering memperingatkan anda ketika tidak mengkonsumsi
tablet zat besi (Fe)?
3 Apakah anggota keluarga (suami, orang tua, Saudara)
selalu menemani anda ketika memeriksakan kehamilan?
4 Apakah anggota keluarga (Suami, orang tua, saudara)
selalu bersedia membantu anda ketika anda
membutuhkan bantuannya?
5 Apakah anggota keluarga (suami, orang tua, saudara)
selalu memberikan dukungan emosional agar anda selalu
menjaga kesehatan?
6 Apakah keluarga (suami, orang tua, saudara) tidak
pernah membahas permasalahan atau membuat masalah
baru yang dapat mengganggu pikiran anda?
7 Apakah anggota keluarga (suami, orang tua, saudara)
siap membantu anda dalam masalah keuangan pada masa
kehamilan anda?
8 Apakah anggota keluarga (suami, orang tua, saudara)
selalu siap antar jaga ketika anda membutuhkan
bantuannya sesegera mungkin?
9 Apakah anggota keluarga (suami, orang tua, saudara)
anda memberikan dukungan moral untuk memeriksakan
kehamilan?
10 Apakah anggota keluarga (suami, orang tua, saudara)
siap menerima kelahiran anak ibu dengan kondisi
apapun?

KUESIONER KELAS IBU HAMIL

No. Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah tedapat kelas ibu hamil di Lingkungan tempat
ibu tinggal?
2 Apakah kelas Ibu hamil membantu menyampaikan
Informasi tentang pentingnya mengkonsumsi tablet
Fe?
3 Apakah Informasi yang diberikan selama kelas ibu
hamil bermanfaat?
4 Apakah setelah ikut kelas ibu hamil ibu mengkonsumsi
tablet Fe secara teratur?
5 Apakah ibu mengikuti kelas ibu hamil secara teratur?
6 Apakah kelas ibu hamil dapat menciptkan ibu hamil
patuh mengonsumsi Fe?
7 Apakah kelas ibu hamil menyampaikan bahwa selama
mengkonsumsi tablet zat besi, ibu hamil harus
mengkonsumsi sebanyak 90 butir selama kehamilan

KUISIONER KONSELING
No. Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah ada sarana dan fasilitas untuk konseling ibu
hamil di sekitar lingkungan ibu?
2 Apakah ibu memahami pentingnya konseling selama
kehamilan?
3 Apakah konseling kehamilan membuat ibu nyaman
dalam memperoleh informasi seputar kehamilan?
4 Apakah kelas konseling menyampaikan pentingnya
mengkonsumsi tablet Fe selama hamil?
5 Apakah konseling efektif membuat ibu menjadi rutin
mengkonsumsi tablet Fe selama kehamilan?
6 Apakah konseling ibu ikuti dengan teratur?
7 Apakah konseling meningkatkan pengetahuan ibu
hamil tentang bahaya anemia serta pentingnya patuh
dalam mengkonsumsi tablet Fe?
8 Apakah konseling memberikan infomrasi mengenai
cara mendapatkan dan megkonsumsi Fe dengan benar?
9 Apakah setelah melakuakn konseling ibu akan menjadi
patuh dalam mengkonsumsi tablet Fe?