FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Biodata
1. Nama : ………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ………………………………………………..
3. Umur : ………………………………………………..
4. Status Perkawinan : ………………………………………………..
5. Pekerjaan : ………………………………………………..
6. Agama : ………………………………………………..
7. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………..
8. Alamat : ………………………………………………..
9. Tanggal MRS : ………………………………………………..
b. Diagnosa Medis : ………………………………………………..
c. Keluhan Utama : ………………………………………….........................................
………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
d. Riwayat Penyakit Sekarang :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

e. Riwayat Kesehatan / Penyakit Yang Lalu :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
f. Riwayat Kesehatan Keluarga :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
g. Pengkajian Persistem

1. Keadaan umum :
 …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Breath Pergerakan dada o Simetris

(B1) o Tidak simetris

Pemakaian otot bantu o Ada . Jenis :

nafas o Tidak ada

Suara nafas o Vesikuler

o Wheezing

o Ronki

Lokasi :

Batuk o Produktif

o Tidak produktif
Sputum o Coklat

o Kental

o Berdarah

o Encer
Alat bantu nafas o Tidak ada

 Ada. Jenis:

Lain – lain

Blood Suara jantung S1 S2 S3 S4

(B2) o Tunggal

o Gallop

o Murmur
Irama jantung o Regular

o Irregular
CRT o ≤ 2 detik
 o > 2 detik
JVP o Normal

o Meningkat
CVP o Ada

o Tidak ada

Nilai :

Edema o Ada

o Tidak ada

Tempat :

Lain-Lain

Brain Tingkat kesadaran o Kualitatif :

(B3) o Kuantitatif (GCS) :

Reaksi pupil

o Kanan o Ada, diameter :

o Tidak ada

o Kiri o Ada, diameter :

o Tidak ada
Reflek fisiologis o Ada

o Tidak ada
Reflek patologis o Brudzinki

o Babinski
Meningeal sign o Ada

o Tidak ada
Lain-lain

Bladder Urin o Jumlah :

(B4) o Warna :
Kateter o Ada, hari ke…….
 o Jenis…………….

o Tidak ada……
Kesulitan BAK o Ya

o Tidak
Lain-lain

Bowel Mukosa bibir o Kering

(B5) o Lembab
Lidah o Kotor

o Bersih
Keadaan gigi o Lengkap

o Gigi palsu
Nyeri telan o Ya

o Tidak
Abdomen o Distensi

o Tidak distensi
Peristaltic usus o Normal

o Menurun

o Meningkat

o Nilai :
Mual o Ya

o Tidak
Muntah o Ya

o Tidak

o Jumlah/frekuensi :
hematemesis o Ya

o Tidak

o Jumlah/frekuensi :
Melena o Ya

o Tidak

o Jumlah/ frekuensi :
Terpasang NGT o Ya
 o Tidak
Diare o Ya

o Tidak

o Jumlah/frekuensi :
Konstipasi o Ya

o Tidak

o Sejak :
Asites o Ya

o Tidak
Lain-lain

Bone Turgor o Baik

(B6) o Jelek
Perdarahan kulit o Ada

o Tidak ada

o Jenis :
Icterus o Ya

o Tidak ada
Akral o Hangat

o kering

o Merah

o Dingin

o Pucat

o Basah
Pergerakan sendi o Bebas

o Terbatas

o Skala
Fraktur o Ada

o Tidak ada

o Jenis :

o Lokasi :
 Luka o Ada

o Tidak ada

o Jenis :

o Lokasi :
Lain-lain

h. Pemeriksaan Penunjang : ………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………..
i. Terapi / Pengobatan / Penatalaksanaan :

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………