RESUME IV

I.Identitas Klien
Inisial klien : Nn. M
Usia : 19 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa medis : trauma kepala
Tanggal pengkajian : 15 / 01 / 2020

II.Riwayat Penyakit
Keluhan utama : 1 jam SMRS pasien kecelakaan lalu lintas ,pasien
mengeluh pusing, terdapat hematom di dahi, muntah (+)
Riwayat kesehatan dahulu : klien mengatakan tidak memiliki riwayat kecelakaan
sebelumnya

III.Temuan Fokus Hasil Pemeriksaan Fisik

A. Airway
Jalan Nafas : paten tidak ada hambatan
( ) Benda Asing
( ) Darah
( ) Bronkospasme
( √ ) Sputum
( ) Lendir
Auskultasi
( ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Creacles

B. Breathing(Pernafasan/ pola nafas)

Sesak nafas dengan :
( ) Aktifitas
( ) Tanpa aktivitas
( ) Menggunakan otot
 Frekuensi RR : 20 x/menit
Irama : teratur
Pola Nafas : kusmaull/cheyne stokes/biot
Kedalaman : dalam
Batuk : tidak ada
Sputum : tidak ada

C. Circulation
Nadi : 80 x/menit
Irama : Teratur
Tekanan Darah : 110/80
Ekstremitas dingin
Warna Kulit :
( ) Sianosis
(√ ) Kemerahan
Pengisian Kapiler 2 detik
Edema : tidak
( ) Muka
( ) Tangan
( ) Tungkai Atas
( ) Anasarka
D. Dissability
Tingkat Kesadaran
(√ ) Composmentis
( ) Apatis
( ) Delirium
( ) Somnolen
( ) Sopor
( ) Koma
Pupil
(√ ) Isokor
( ) Unisokor
( ) Miosis
 ( ) Midriasis
Reaksi terhadap cahaya kanan positif/
Kiri : Positif/
GCS : E 4V5M6
Terjadi :
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan
( ) Mulut/Moncong
( ) Afasia
( ) Disatria

E. Exposure
Terdapat Luka : ya
Tidak dalam
Perdarahan tidak ada

IV.Pathway / WOC singkat

kecelakaan
↓
Trauma kepala
↓
Perdarahan hematom
↓
gangguan suplay darah

hipoksia

gangguan perfusi jaringan otak

V. Analisa Data
Masalah
Data Etiologi
Keperawatan
DS: Hipoksia jaringan Gangguan
- klien mengatakan (gangguan transport perfusi jaringan
pusing oksigen ) serebral
- klien mengatakan mual
- Klien mengatakan tidak
sadar saat kejadian
kecelakaan
- Klien mengatakan
tubuhnya terasa lemas
DO:
- Klien tampak muntah
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lemah
- Tanda – tanda vital :
TD :110/80 mmhg
N : 90 x/menit
RR : 20 x/i
S : 36 ℃
Sat. 95%
 VI. Diagnosa Keperawatan
Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia jaringan (gangguan
transport oksigen )

VII. Intervensi

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

keperawatan hasil (NIC)
(NOC)
Perfusi NOC : NIC :
Gangguan Circulation status Monitor TTV
perfusi Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil,
jaringan Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
serebral cerebral Monitor adanya diplopia, pandangan
berhubungan Setelah dilakukan kabur, nyeri kepala
dengan asuhan Monitor level kebingungan dan
hipoksia Selama 1 X 60 menit orientasi
jaringan ketidakefektifan perfusi Monitor tonus otot pergerakan
(gangguan jaringan cerebral teratasi Monitor tekanan intrkranial dan
transport dengan kriteria hasil: respon nerologis
oksigen ) Tekanan systole dan Catat perubahan pasien dalam
diastole merespon stimulus
dalam rentang yang Monitor status cairan
diharapkan Pertahankan parameter
Tidak ada H emodinamik
ortostatikhipertensi Tinggikan kepala 0-45o tergantung
Komunikasi jelas pada konsisi pasien dan order medis
Menunjukkan  .
konsentrasi dan orientasi
Pupil seimbang dan
reaktif
 Bebas dari aktivitas
kejang

VIII. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Ttd.
Keperawatan Keperawatan (SOAP)
1 Gangguan Jam: 14:30 Jam:15 : 30
perfusi  Mengkaji tingkat S:
jaringan kesadaran - klien
serebral mengatakan
 Mengkaji
berhubungan pusing dan
pupil,ukuran ,respo
dengan nyeri kepala
terhadap cahaya
hipoksia sebelah
jaringan  Memonitor tanda kanan atas
(gangguan tanda vital - klien
transport mengatakan
 Memberikan terapi
oksigen ) mual berkurang
oksigen 5lt/mnt
. O:
 Memberikan terapi - Tanda – tanda
injeksi vital :
ondansentron 1 amp TD :100/70
mmhg
 Memberikan terapi
N : 80 x/menit
injeksi OMZ 1 Vial
RR : 20 x/i
 Memberikan terapi S : 37 ℃
injeksi ketorolac 1 Sat. 99%
amp A:
Masalah teratasi
sebagian
HR:128 x/I RR: 28 x/i P:
T :37,0°c SP O2 : 99% Intervensi
dilanjutkan di
rawat inap