PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU USILA

A. DATA BIOGRAFIS
Nama : Tn. K............................................................
Umur : 89 tahun........................................................
Jenis Kelamin : laki-laki........................................................
Suku : Jawa............................................................
Agama : Islam............................................................
Pendidikan : SD............................................................
Status perkawinan : Menikah.......................................................
Alamat : Ba;ung, Jember............................................
Orang terdekat yang dihubungi : Budi Santoso...............................................

B. RIWAYAT KELUARGA
1. Pasangan
Apabila pasangan masih hidup,
Status kesehatan : ..................................................................................
Umur : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Apabila pasangan telah meninggal,
Tahun meninggal : 2018.............................................................................
Penyebab kematian : kecelakaan lalu lintas..................................................
2. Anak –anak
Apabila anak-anak masih hidup,
Nama dan alamat : -Budi santoso –siswoyo –widiasih –Ayuning alamat
balung.................................................
Apabila anak-anak sudah meninggal,
Tahun meninggal : ........................................................................................
Penyebab kematian : ........................................................................................

C. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Status pekerjaan saat ini : tidak bekerja.............................................................
2. Pekerjaan sebelumnya : buruh tani ....................................................................
3. Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : mendapatkan kiriman uang
dari anak-anaknya.....................................................................................

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

1. Tipe tempat tinggal : permanen bertempat tinggal bersama anaknya.............
2. Jumlah kamar : ada 3 buah kamar .............................................
3. Jumlah tingkat : tidak ada..........................................................
4. Jumlah orang yang tinggal di rumah : 7 orang......................................................
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

5. Derajat privasi : ........................................................................................

6. Tetangga terdekat : tn.k memiliki tetangga terdekat
........................................................................................

E. RIWAYAT REKREASI
1. Hobi/minat : gobak sodor dan nembang
.......................................................................................
2. Keanggotaan kelompok : ........................................................................................
3. Liburan/perjalanan : ........................................................................................

F. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

1. Dokter : .......................................................................................
2. Rumah sakit : ........................................................................................
3. Klinik : ........................................................................................
4. Pelayanan kesehatan di rumah : pak mantri yang berada di
desa....................................................................................

G. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Penyakit
a. Penyakit yang diderita 1 tahun terakhir (dapat lebih dari
satu)..............................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
b. Penyakit yang diderita saat ini (dapat lebih dari
satu) ..................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
2. Keluhan
a. Keluhan yang dialami 1 tahun terakhir linu-linu, susah tidur, batuk
...........................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
b. Keluhan saat ini pusing, linu-
linu,batuk......................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
3. Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan (mis. Diet khusus,
mengganti balutan) ......................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
4. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa
medis .............................................................................................................................
........
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

5. Penggunaan obat-obatan
Nama obat : ......................................................................................
Dosis obat : .......................................................................................
Bagaimana/kapan menggunakan : .................................................................................
Dokter yang menginstruksikan : ...................................................................................
Tanggal resep : ........................................................................................

6. Status imunisasi (catat tanggal terbaru imunisasi)

Tetanus, difteria : .......................................................................................
PPD : ........................................................................................
Influenza : ........................................................................................
Pneumovaks : .......................................................................................

7. Alergi (catat agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan : .......................................................................................
Makanan :.........................................................................................
Kontak substansi : ........................................................................................
Faktor lingkungan : .......................................................................................

8. Nutrisi ( ingat kembali diet 24 jam, termasuk intake cairan )

Kebiasaan makan (tinggi garam, kolesterol,
purin) : ...........................................................................................................................
...
......................................................................................................................................
Diet khusus, pembatasan makanan : ............................................................................
.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Riwayat peningkatan/penurunan berat badan ...............................................................
......................................................................................................................................
Indeks Massa Tubuh : ..................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Pola konsumsi makanan (misal frekuensi, sendiri/dengan orang
lain) .........................................................................................................................
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Masalah yang mempengaruhi intake makanan (mis. Pendapatan tidak adekuat,
kurang transportasi, masalah menelan/mengunyah, stres
emosional,dll) ................................................................................................................
........................
.......................................................................................................................................
9. Pola istirahat tidur
Lama tidur siang1-2 jam, malam 2-3 jam
...............................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Gangguan tidur yang sering dialami batuk dan cemas

...........................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

H. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit masa kanak-kanak thypoid, cacar
air.........................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
2. Penyakit serius/kronik ...................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
3. Trauma ..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
4. Perawatan di rumah sakit (catat alasan, tanggal, tempat,
alasan) .............................................................................................................................
............
........................................................................................................................................
5. Pembedahan ..................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.
6. Riwayat obsetri ..............................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

I. RIWAYAT KELUARGA
1. Silsilah keluarga (identifikasi kakek atau nenek, orang tua, paman, bibi, saudara
kandung, pasangan, anak-anak)

2. Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga ada anggota keluarga
yang pernah menderita penyakit hepatitis......................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

J. TINJAUAN SISTEM
1. Tingkat kesadaran : compos mentis
.....................................................................
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/100 Suhu : 39
mmHg...................... c......................
Nadi : 90...................... RR : 25......................
3. Penilaian umum
Kelelahan : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan BB satu tahun yang lalu : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan nafsu makan : ( √) ya ( ) tidak
Demam : ( ) ya ( √ ) tidak
Keringat malam : ( ) ya ( √ ) tidak
Kesulitan tidur : ( √ ) ya ( ) tidak
Sering pilek, infeksi : ( √ ) ya ( ) tidak
Penialaian diri terhadap seluruh status kesehatan : ( ) ya ( ) tidak
Kemampuan melakukan ADL : ( √ ) ya ( ) tidak
4. Integumen
Lesi/luka : ( ) ya (√ ) tidak
Pruritus : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan pigmentasi : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan tekstur : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan nevi : ( ) ya ( √ ) tidak
Sering memar : ( ) ya ( √ ) tidak
Perubahan rambut : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan kuku : ( √ ) ya ( ) tidak
Kalus : ( ) ya ( √ ) tidak
Pemajanan lama terhadap matahari : ( ) ya ( √ ) tidak
Turgor : < 2
detik..................................................................................
Pola penyembuhan lesi, memar : ....................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
5. Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal : ( ) ya ( ) tidak
Pembengkakan kelenjar limfe : ( ) ya ( ) tidak
Anemia : ( ) ya ( ) tidak
Riwayat transfusi darah : ( ) ya ( ) tidak
6. Kepala
Sakit kepala : ( ) ya ( ) tidak
Trauma : ( ) ya ( ) tidak
Pusing : ( √ ) ya ( ) tidak
Gatal pada kulit kepala : ( √ ) ya ( ) tidak
7. Mata
Perubahan penglihatan : ( √ ) ya ( ) tidak
Kacamata/lensa kontak : ( ) ya ( √ ) tidak
Nyeri : ( ) ya ( ) tidak
Air mata berlebihan : ( ) ya ( √ ) tidak
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Bengkak sekitar mata : ( ) ya ( √ ) tidak

Floater : ( ) ya ( ) tidak
Diplopia : ( √ ) ya ( ) tidak
Pandangan kabur : ( √ ) ya ( ) tidak
Fotofobia : ( ) ya ( √ ) tidak
Skotomata : ( ) ya ( √ ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( √ ) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir : ...............................................................................
Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir : ...............................................................
Dampak pada penampilan ADL : menjadi sering terbalik saat mengenakan sesuatu
..................................................................................
8. Telinga
Perubahan pendengaran : ( √ ) ya ( ) tidak
Rabas : ( ) ya ( √ ) tidak
Tinitus : ( √ ) ya ( ) tidak
Vertigo : ( ) ya ( √ ) tidak
Sensitivitas pendengaran : ( ) ya ( √ ) tidak
Alat-alat protesa : ( ) ya ( √ ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( √ ) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir : ...............................................................................
Kebiasaan perawatan telinga : .......................................................................................
Dampak pada penampilan ADL : sering tidak terdengar saat dia dipanggil oleh lansia
lansia lain..................................................................................
9. Hidung dan sinus
Rinorea : ( √ ) ya ( ) tidak
Rabas : ( ) ya ( √ ) tidak
Epistaksis : ( ) ya ( √ ) tidak
Obstruksi : ( ) ya ( √ ) tidak
Mendengkur : ( ) ya ( √ ) tidak
Nyeri pada sinus : ( ) ya ( √ ) tidak
Drip postnasal : ( ) ya ( √ ) tidak
Alergi : ( ) ya ( √ ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( √ ) tidak
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori : ....................................................................
10. Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorokan : ( ) ya ( √ ) tidak
Lesi/ulkus : ( ) ya ( √ ) tidak
Serak : ( ) ya ( √ ) tidak
Perubahan suara : ( √ ) ya ( ) tidak
Kesulitan menelan : ( ) ya ( √ ) tidak
Perdarahan gusi : ( ) ya ( √ ) tidak
Karies : ( ) ya ( √ ) tidak
Alat-alat protesa : ( ) ya ( √ ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( √ ) tidak
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir : .......................................................................
Pola menggosok gigi :rutin 2x
sehari.........................................................................................
Pola flossing : ........................................................................................
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Masalah dan kebiasaan membersihkan : ketika membersihkan gigi tidak terlalu

bersih........................................................................
.........................................................................................................................................
Gigi palsu : ( ) ya ( √ ) tidak
11. Leher
Kekuan : ( √ ) ya ( ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya ( √ ) tidak
Benjolan/ massa : ( ) ya ( √ ) tidak
Keterbatasan gerak : ( ) ya ( √ ) tidak
12. Payudara
Benjolan/ massa : ( ) ya ( √ ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya ( √ ) tidak
Bengkak : ( ) ya ( √ ) tidak
Keluar cairan dari puting susu : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan pada puting susu : ( ) ya ( ) tidak
Pola pemeriksaan payudara sendiri : ( ) ya ( ) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan mamogram paling akhir : .............................................
......................................................................................................................
13. Pernafasan
Batuk : ( √ ) ya ( ) tidak
Sesak nafas : ( ) ya ( √ ) tidak
Hemoptisis : ( ) ya ( √ ) tidak
Sputum : ( ) ya ( √ ) tidak
Asma/alergi pernafasan : ( ) ya ( √ ) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan foto thorak terakhir : ................................................
............................................................................................................................
14. Kardiovaskular
Ditensi vena jugularis : ( √ ) ya ( ) tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada : ( √ ) ya ( ) tidak
Palpitasi : ( √ ) ya ( ) tidak
Sesak nafas : ( ) ya ( √ ) tidak
Dispnea nocturnal paroksimal : ( ) ya ( √ ) tidak
Ortopnea : ( ) ya ( √ ) tidak
Murmur : ( ) ya ( √ ) tidak
Edema : ( ) ya ( √ ) tidak
Varises : ( ) ya ( √ ) tidak
15. Gastrointestinal
Disfagia : ( ) ya ( √ ) tidak
Tidak dapat mencerna : ( ) ya ( √ ) tidak
Nyeri ulu hati : ( ) ya ( √ ) tidak
Mual/muntah : ( ) ya ( √ ) tidak
Hematemesis : ( ) ya ( √ ) tidak
Perubahan nafsu makan : ( ) ya ( √ ) tidak
Intoleransi makanan : ( ) ya ( √ ) tidak
Ulkus : ( ) ya ( √ ) tidak
Nyeri : ( ) ya ( √ ) tidak
Ikterik : ( ) ya ( √ ) tidak
Benjolan/massa : ( ) ya ( √ ) tidak
Perubahan kebiasaan defekasi : ( ) ya ( √ ) tidak
Diare : ( ) ya ( √ ) tidak
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Konstipasi : ( ) ya ( √ ) tidak
Melena : ( ) ya ( √ ) tidak
Hemoroid : ( ) ya ( √ ) tidak
Perdarahan rektum : ( ) ya ( √ ) tidak
Pola defekasi biasanya : ........................................................................................
............................................................................................................................
16. Perkemihan
Disuria : ( ) ya ( √ ) tidak
Frekuensi BAK : 2x...................................................................................
Urine menetes : ( ) ya (√ ) tidak
Dorongan miksi : ( ) ya ( √ ) tidak
Hematuria : ( ) ya ( √ ) tidak
Poliuria : ( ) ya ( √ ) tidak
Oliguria : ( ) ya ( √ ) tidak
Nokturia : ( ) ya ( √ ) tidak
Inkontinensia : ( ) ya ( √ ) tidak
Nyeri saat berkemih : ( ) ya ( √ ) tidak
Batu infeksi : ( ) ya ( √ ) tidak
17. Genitalia pria
Lesi : ( ) ya ( ) tidak
Rabas : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri testikular : ( ) ya ( ) tidak
Massa testikular : ( ) ya ( ) tidak
Masalah prostate : ( ) ya ( ) tidak
Penyakit kelaminn : ( ) ya ( ) tidak
18. Genitalia wanita
Lesi : ( ) ya ( ) tidak
Rabas : ( ) ya ( ) tidak
Dispareuni : ( ) ya ( ) tidak
Perdarahan pasca senggama : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri pelvis : ( ) ya ( ) tidak
Sistokel/rektokel/prolpas : ( ) ya ( ) tidak
Penyakit kelamin : ( ) ya ( ) tidak
Infeksi : ( ) ya ( ) tidak
Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi) ....................................
...............................................................................................................................
............................................................................................................................
Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah pasca menopouse) .....................................
............................................................................................................................
.................................................................................................................................
Tanggal dan hasil pap smear paling akhir .................................................................
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................
19. Muskuloskeletal
Nyeri persendian : ( √ ) ya ( ) tidak
Kekakuan : ( √ ) ya ( ) tidak
Pembengkakan sendi : ( ) ya ( √ ) tidak
Deformitas : ( ) ya ( √ ) tidak
Spasme : ( ) ya ( √ ) tidak
Kelemahan otot : ( √ ) ya ( ) tidak
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Masalah cara berjalan : (√ ) ya ( ) tidak

Nyeri punggung : ( √ ) ya ( ) tidak
Prostesa : ( ) ya ( √ ) tidak
Kekuatan otot : .......................................................................................
Tes koordinasi/keseimbangan
No. Aspek penilaian Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal 42 3
2 Berdiri dengan postur normal (dengan mata 42 2
tertutup)
3 Berdiri dengan satu kaki Kanan : 27 2
Kiri :27
4 Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi netral 28 3
5 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 28 3
6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit di depan jari 28 3
kaki yang lain
7 Berjalan sepanjang garis lurus 28 3
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 28 3
9 Berjalan mundur 41 3
10 Berjalan mengikuti lingkaran 28 3
11 Berjalan dengan tumit 27 3
12 Berjalan dengan ujung kaki 27 3
JUMLAH

Kriteria penilaian Keterangan

4 :melakukan aktifitas dg lengkap 42 – 54 : Melakukan aktifitas dengan
3 :sedikit bantuan (untuk keseimbangan) lengkap
2 :dg bantuan sedang – maksimal 28 – 41 : Sedikit bantuan (untuk
1 :tidak mampu melakukan aktivitas keseimbangan)
14 – 27 : Dengan bantuan sedang
sampai maksimal
< 14 : Tidak mampu melakukan
aktifitas
 Dampak pada penampilan ADL : ..............................................................................
20. Sistem saraf pusat
Sakit kepala : ( ) ya ( √ ) tidak
Kejang : ( ) ya (√ ) tidak
Sinkope/serangan jatuh : ( ) ya (√ ) tidak
Paralisis : ( ) ya (√ ) tidak
Paresis : ( ) ya ( √ ) tidak
Masalah koordinasi : ( ) ya ( √ ) tidak
Tc/tremor/spasme : (√ ) ya ( ) tidak
Masalah memori : ( √ ) ya ( ) tidak
21. Sistem endokrin
Intoleransi panas : (√ ) ya ( ) tidak
Intoleransi dingin : (√ ) ya ( ) tidak
Goiter : ( ) ya ( √ ) tidak
Pigmentasi kulit/tekstur : ( ) ya ( √ ) tidak
Perubahan rambut : ( ) ya ( √ ) tidak
Polifagia : ( ) ya ( √ ) tidak
Polidipsia : ( ) ya ( √ ) tidak
Poliuria : ( ) ya ( √ ) tidak

K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Cemas : ( √ ) ya ( ) tidak
2. Stabilitas emosi
a. Labil b. Stabil c. Iritable d. Datar
Jelaskan pasien tampak percaya diri dan mampu berinteraksi social dengan baik pada
teman sekitarnya dan tetangga, dan pasien sangat kooperatif pada mahasiswa bercerita dan
berbincang bincang.......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.......................................................................................................................

3. Permasalahan emosional

Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur Iya
(2) Apakah klien merasa gelisah Iya
(3) Apakah klien murung menangis sendiri Tidak
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir Tidak
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan jawaban
1 ya
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan.
(2) Ada masalah atau banyak pikiran Iya
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain Tidak
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter Tidak
(5) Cenderung mengurung diri ? Tidak
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya ya, maka masalah emosional ada
atau ada gangguan emosional
 4. Insomnia : ( √ ) ya ( ) tidak
5. Gugup : ( ) ya ( √ ) tidak
6. Takut : ( ) ya ( √ ) tidak
7. Stres : ( ) ya ( √ ) tidak
8. Mekanisme koping yang biasa digunakan : pasien menerima dengan keadaannya
sekarang dan akan mejalani dengan ikhlas...........................................................
............................................................................................................................
..........................................................................................................................

9. Pola respon seksual : tidak terkaji

....................................................................................................
............................................................................................................................
................................................................................................................................
...........................................................................................................................

L. STATUS FUNGSIONAL
Indek barthel
No Jenis aktivitas Nilai Penilaian
Bantuan Mandiri
1 Makan/minum 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15 15
tidur/sebaliknya
3 Kebersihan diri: cuci muka, menyisir, dll 0 5 5
4 Keluar/masuk kamar mandi 5 10 10
5 Mandi 0 5 10
6 Berjalan (jalan datar) 10 15 15
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Berpakaian/bersepatu 5 10 10
9 Mengontrol defekasi 5 10 10
10 Mengontrol berkemih 5 10 10
Jumlah
Keterangan :
0 – 20 : Ketergantungan penuh/total
21 – 61 : Ketergantungan berat
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

M. STATUS KOGNITIF
Short Portable Mental Status Questsionnaire
Benar Salah Nomor Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Di mana alamat Anda?
√ 5 Kapan Anda lahir?
√ 6 Berapa umur Anda?
√ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu Anda?
√ 10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3
9 1 Jumlah
Keterangan :
Salah 0 – 3: fungsi intelektual utuh Salah 4 – 5: kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8: kerusakan intelektual sedang Salah 9 – 10: kerusakan intelektual berat

Mini Mental Status Exam (MMSE)

ITEM TES NILAI MAX NILAI
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? 5 3
2 Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), 5 4
(lantai/kamar)

REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik, 3 3
pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan
catat jumlah pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI 5 3

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. Hentikan
setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai
diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalaahn; misalnya
“aiund”=3

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3 2

BAHASA
6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) 2 2
7 Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila”
8 Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan tangan 1 1
Anda, lipatlah menjadi dua bagian dan letakkan di lantai” 3 2
9 Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkan mata Anda”
10 Klien disuruh menulis dengan spontan 1 0
11 Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini 1 0
1 0

TOTAL 30 20

Keterangan :
 Skor 24-30 = normal
Nilai 18-23 = gangguan kognitif sedang
Nilai 0-17 = gangguan kognitif berat

N. STATUS FUNGSI SOSIAL

APGAR Keluarga
1. Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk membantu saya pada waktu
sesuatu menyusahkan saya 0
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya membicarakan sesuatu dan
mengungkapkan maslah dengan saya 1
3. Saya puas bahwa keluarga ( teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas 1
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai 1
5. Saya puas dengan cara teman saya menyediakan waktu bersama-sama 1

Pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak pernah
(poin 0)
Keterangan
Nilai < 3 : disfungsi keluarga tinggi
Nilai 4 – 6 : disfungsi keluarga sedang
 ANALISA DATA
Tgl Data Masalah Etiologi
DS: px mengatakam susah tidur, tidak Lansia Gangguan Pola
29-1- nyenyak, sulit untuk memulai tidur, sulit Tidur
2020 untuk melanjutkan tidur jika sudah
terbangun dan sering ngantuk pada siang Penurunan fisiologi
hari, hanya dapat tidur selama 3 jam tidur
DO:
- Wajah tampak lelah
- Sering menguap Penurunan elastisitas
- Daerah sekitar mata terlihat pembuluh darah
kehitaman

Hipertensi

Gangguan Pola Tidur

29-1- DS: Pasien mengatakan cemas dengan Ancaman pada status Ansietas
2020 keadaannya saat ini,gelisah, dan sering kesehatan
berkemih
DO:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak pucat
- Sering mondar-mandir
- TD: 140/100 mmHg

29-1- DS: Pasien mengatakan kurang mengetahui Kemiskinan Defisiensi

2020 tentang informasi kesehatan dan tidak tahu Pengetahuan
penyebab penyakitnya
Tidak pernah ke
pelayanan kesehatan

Defisiensi
pengetahuan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tgl Diagnosa Keperawatan Paraf

29-1- Gangguan Pola Tidur b.d penurunan fungsi fisiologi

2020
Ansietas b.d ancaman pada status kesehatan Derma

Defisiensi Pengetahuan b.d kurangnya informasi

 PERENCANAAN

Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan Rasional

1 Setelah dilakukan tindakan selama 7x24 jam 1. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat 5. Agar pasien lebih
diharapakan kebutuhan tidur pasien tercukupi mengetahui tentang
dengan kriteria hasil : 2. Ciptakan lingkungan yang nyaman pentingnya kebutuhan tidur
bagi tubuh
1. Jumlah jam tidur dalam batas normal 3. Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap
6-8 jam/hari hari 6. Agar saat tidur pasien
merasa lebih tenang
2. Pola tidur, kualitas dalam batas 4. Diskusikan dengan pasien tentang teknik
normal tidur pasien 7. Untuk mengetahui apakah
kebutuhan tidurnya sudah
3. Mampu mengidentifikasi hal-hal cukup atau belum
yang meningkatkan tidur
8. Agar pasien dapat
memenuhi kebutuhan tidur
dan tidak terbangun di
tengah

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 7x24 jam diharapkan cemas pasien
berkurang dengan kriteria hasil:
1. TTV dalam batas normal
2. Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan teknik untuk
mengontrol cemas
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan 1. Agar pasien merasa dirinya
di samping perawat yang
2. Temani pasien untuk memberikan keamanan
bisa membuat dia lebih
dan mengurangi takut
tenang
3. Dengarkan dengan penuh perhatian
2. Supaya pasien merasa
4. Bantu pasien mengenal situasi yang dirinya mendapatkan
menimbulkan kecemasan dukungan dari sekitar dan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 7x24 jam diharapkan pengetahuan
3 1. Supaya pasien sedikit lebih
pasien meningkat dengan kriteria hasil:
1. Pasien menyatakan pemahaman
tentang penyakit
2. Pasien mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan secara
benar
3. Pasien mampu menjelaskan kembali
apa yang dijelaskan perawat/timkes
lainnya
1. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat
2. Gambarkan proses penyakit dengan cara
yang tepat
3. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan
cara yang tepat
membuatnya lebih tenang
3. Agar semua yang menjadi
beban dapat diutarakan dan
segera diberikan
penyelesaian
4. Agar dapat menangani
faktor pencetus timbulnya
kecemasan
mengerti tentang tanda
gejala penyakit yang sedang
diderita
2. Agar pasien mengetahui
tentang awal mula bisa
terkena penyakit sampai
proses penyembuhan
3. Supaya mengetahui
penyebab sakit yang
sebenarnya
IMPLEMENTASI

Dx Tgl / jam Implementasi Paraf

1 29-1-2020 1. Diskusikan dengan pasien tentang teknik tidur pasien Derma

2. Ciptakan lingkungan yang nyaman

2 29-1-2020 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan Derma

2. Dengarkan dengan penuh perhatian

3 29-1-2020 1. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada Derma
penyakit, dengan cara yang tepat

2. Ciptakan lingkungan yang nyaman

1. Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari

1,2,3 30-1-2020 Derma
2. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan

3. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang

tepat

4. Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat

1. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat

1,2,3 31-1-2020
2. Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari Derma
3. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut

4. Dengarkan dengan penuh perhatian

5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang

tepat

1,2,3 1-2-2020 1. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat

2. Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari

3. Diskusikan dengan pasien tentang teknik tidur pasien Derma

4. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan

mengurangi takut
 5. Gunakan pendekatan yang menenangkan

6. Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat

7. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada

penyakit, dengan cara yang tepat

CATATAN PERKEMBANGAN

Dx Tgl / jam Evaluasi Paraf

1 29-1-2020 S: px mengatakan susah tidur

O: Wajah tampak lelah, Sering menguap,Daerah sekitar mata

terlihat kehitaman

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3

2 29-1-2020 S: Pasien mengatakan cemas dengan keadaannya saat
ini,gelisah, dan sering berkemih

O: - Pasien tampak gelisah

- Pasien tampak pucat
- Sering mondar-mandir
- TD: 140/100 mmHg

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1,3,4

3 29-1-2020
S: px mengatakan kurang mengetahui informasi kesehatan

O: -

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 12,3

1 30-1-2020
S: px mengatakan masih susah untuk tidur

O: Wajah px masih tampak lelah, sering menguap,daerah sekitar

mata terlihat kehitaman

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1,3,4

2 30-1-2020 S: Pasien mengatakan masih cemas dengan keadaannya saat

ini,gelisah, dan sering berkemih

O: - Pasien tampak gelisah

- Sering mondar-mandir
- TD: 140/100 mmHg

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1,3,4

3 30-1-2020
S: px mengatakan kurang mengetahui informasi tentang
kesehatannya

O:-

A: Masalah belum teratasi

 P: Lanjutkan intervensi 1,2,3

1 31-1-2020 S: px mengatakan masih susah tidur

O: px sering menguap, daerah sekitar mata terlihat kehitaman

A: Masalah teratasi sebagaian

P: Lanjutkan intervensi 1,3

2 31-1-2020
S: px mengatakan masih merasa cemas dengan keadaannya saat
ini

O: - Pasien tampak gelisah

- Sering mondar-mandir
- TD: 130/100 mmHg

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1,4

3 31-1-2020 S: px mengatakan masih belum mengerti tentang kesehatannya

O:-

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3

1 1-2-2020 S: px mengatakan sudah bisa tidur walaupun kadang terbangun

O: wajah px tampak lebih segar, daerah sekitar mata terlihat

kehitaman

A: Masalah teratasi sebagaian

P: Lanjutkan intervensi 1,3

2 1-2-2020
S: px mengatakan cemas dengan keadaannya saat ini berkurang

O: px sering mondar-mandir
TD: 130/100 mmHg

A: Masalah teratasi sebagaian

 P: Lanjutkan intervensi 1,4

3 1-2-2020 S: px mengatakan sedikit lebih mengerti tentang kesehatannya

setelah beberapa kali diberi tahu oleh petugas kesehatan

O:-

A: Masalah teratasi sebagaian

P: Lanjutkan intervensi 1,2