Lampiran 1

PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini saya:

Nama :
NPM :
Program Studi : Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Proposal Tugas Akhir yang saya tulis dengan
judul “Hubungan jumlah jam tidur dengan indeks massa tubuh (IMT) pada orang
dewasa di Dukuh Kupang Kota Surabaya”, benar-benar hasil karya saya sendiri,
bukan merupakan pengambil-alihan tulisan atau pikiran orang lain yang saya akui
sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri. Apabila di kemudian hari dapat dibuktikan
bahwa Proposal Tugas Akhir ini adalah hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima
sanksi atas perbuatan tersebut.

Surabaya, …………. 2019

Yang membuat pernyataan

(…………………..)
NPM: ……..
Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Setelah mendapat penjelasan dengan baik tentang tujuan dan manfaat penelitian
yang berjudul “hubungan jumlah jam tidur dengan indeks massa tubuh (IMT) pada
orang dewasa di Dukuh Kupang Kota Surabaya”, saya mengerti bahwa saya diminta
untuk mengisi kuesioner berkaitan dengan mutu pelayanan kesehatan.
Saya mengerti bahwa catatan mengenai data penelitian akan dirahasiakan, dan
kerahasiaannya ini akan dijamin. Informasi mengenai identitas saya tidak akan ditulis
pada instrumen penelitian dan akan tersimpan secara terpisah di tempat yang aman.
Saya mengerti bahwa saya berhak menolak untuk berperan sebagai responden atau
mengundurkan diri setiap saat tanpa adanya sanksi atau kehilangan semua hak saya.
Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini atau
mengenai keterlibatan saya dalam penelitian ini, dan telah dijawab dengan
memuaskan.
Secara sukarela saya sadar dan bersedia berperan dalam penelitian ini dengan
menandatangani Surat Persetujuan Menjadi Responden.

Surabaya, ……………….…...

Responden

( )

Saksi:

(……………………..)(tanda tangan)

(……………………..)(nama terang)
Lampiran 3

PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN INFORMED CONSENT

Yang bertanda-tangan di bawah ini saya:

Nama :
NPM :
Program Studi : Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Menyatakan bahwa saya telah melaksanakan proses pengambilan data penelitian

sesuai dengan yang disetujui pembimbing dan telah memperoleh pernyataan
kesediaan dan persetujuan dari responden sebagai sumber data.

Surabaya, ……………...
Mengetahui:
Ketua Tim Etika Penelitian FK UWKS Yang membuat pernyataan

( ) ( ………………….. )
NIP. NPM: ………….
Lampiran 4

PENGANTAR KUESIONER

Judul Penelitian : Hubungan Jumlah Jam Tidur Dengan Indeks Massa Tubuh (IMT)
Pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Angkatan 2018 Kelompok Umur 18-25 Tahun.

Peneliti : Jacob Panteleãã o Da Costa Martins

Pembimbing : dr. Titiek Sunaryati, M.Ked.

Yang Terhormat,

Saya adalah Mahasaudara Semester Akhir Fakultas Kedokteran Universitas

Wijaya Kusuma Surabaya. Untuk menyelesaikan Tugas Akhir, saya bermaksud untuk
mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan jumlah jam tidur dengan indeks
massa tubuh (IMT) pada Pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya
Kusuma Surabaya Angkatan 2018 Kelompok Umur 18-25 Tahun.”

Saya berkeyakinan bahwa penelitian ini memiliki manfaat yang sangat berguna
untuk melihat hubungan antara jumlah jam tidur dengan IMT. Oleh sebab itu, saya
berharap kesediaan saudara untuk menjadi responden dalam penelitian ini.

Apabila saudara/i sekalian bersedia, kami mohon kesediaannya untuk

menandatangani persetujuan menjadi subyek penelitian. Atas perhatian dan kerjasama
saya ucapkan terima kasih.

Surabaya, …………………..

Mengetahui: Peneliti

(dr. Titiek Sunaryati, M.Ked.) (Jacob Panteleãã o Da Costa Martins)

NIK. 00303 – ET NPM: 11700036
Lampiran 5

KUISIONER PENELITIAN

HUBUNGAN JUMLAH JAM TIDUR DENGAN INDEKS MASSA TUBUH

(IMT) PADA ORANG DEWASA DI DUKUH KUPANG
KOTA SURABAYA

I. Karakteristik Responden
1. Pendidikan ….
a. SD c. SMA
b. SMP d.Perguruan Tinggi
2. Pekerjaan ………….
Tidak bekerja
a. c. Swasta
b. PNS d. Wiraswasta
3. Usia …………
a. <20 tahun c.40-60 tahun
b. 20-40 tahun d.>60 tahun
4. Berat badan : …… kg
5. Tinggi badan : …… cm
6. Memiliki riwayat keturunan obesitas …..
a. Ya b. Tidak
7. Memiliki riwayat penyakit kronis (DM, Jantung, dll)
a. Ya b. Tidak
8. Berapa jam rata-rata tidur anda setiap hari ………….