INSTRUMEN EVALUASI

PERSEPSI PASIEN TERHADAP MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN

INSTALASI RAWAT JALAN
RS HERMINA PASTEUR

Petunjuk : Beri tanda “√” pada kotak sesuai dengan jawaban anda

NO PERTANYAAN SELAMA DI RAWAT JALAN

YA TIDAK KETERANGAN
1 Apakah perawat langsung merespon saat anda
datang ke Nurse Station
2 Apakah perawat mengucapkan salam “ Selamat
pagi, siang, sore
3 Apakah perawat menanyakan dokter yang dituju
4 Apakah perawat meminta buku pasien beserta
nomor tunggu / tanda pendaftaran.
5 Apakah perawat melakukan identifikasi ulang /
menanyakan nama dan tanggal lahir pasien.
6 Apakah perawat menanyakan tentang keluhan /
masalah pasien
7 Apakah perawat melakukan pemeriksaan fisik
(Suhu badan, Berat Badan, Panjang Badan,
Lingkar kepala,Lingkar perut (Sesuai dengan
kondisi pasien ))
8 Apakah perawat memberikan informasi ke
pasien/keluarga tentang jadwal praktek dokter /
perubahan jam praktek dokter
9 Apakah perawat memberitahukan tempat /
kamar praktek
10 Apakah perawat yang menangani pasien /
keluarga cekatan dan terampil
11 Apakah perawat menjawab / merespon setiap
pertanyaan yang diberikan
12 Apakah perawat membantu pasien / keluarga
apabila dibutuhkan
13 Pada saat akan masuk ke ruang periksa Dokter
apakah perawat memanggil no urut pasien, nama
pasien, nama penanggung jawab pasien dan
nama dokter
14 Apakah perawat membantu pasien / keluarga
pada saat pemeriksaan dokter
15 Apakah perawat menjelaskan alur setelah
diperiksa oleh dokter ( Ke Lab, Ro, Apotik dan
Kasir )
16 Apakah perawat bersikap ramah dan sopan
JUMLAH
C) Kesan dan Saran

Tuliskan kesan dan saran anda tentang pelayanan keperawatan selama pasien / anda di
rawat jalan yang akan digunakan untuk perbaikan / masukan bagi kami

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
D) Nama perawat favorit

......................................................................................................................................................
 INSTRUMEN EVALUASI
PERSEPSI PASIEN TERHADAP MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN
INSTALASI RAWAT JALAN
RSIA HERMINA PASTEUR

Kepada Yth :
Sdra/i pasien rawat jalan / keluarga
Di Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di RSIA Hermina Pasteur, kami
mohon partisipasi secara sukarela untuk menjawab pertanyaan berikut secara jujur dan benar.
Pertanyaan terdiri dari data umum, pelayanan keperawatan di rawat jalan serta kesan dan
saran.
Anda tidak perlu mencantumkan nama untuk menjaga kerahasiaan jawaban yang diberikan.
Atas peran serta anda, sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

Petunjuk beri tanda “ √” pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban
A) Data Umum

1. Pendidikan Anda
SD
SLTP
SLTA
PT

2. Pekerjaan Anda
PNS
ABRI
Swasta
Wiraswasta
Lain-lain

3. Status Pasien
Pasien Lama
Pasien Baru

B) Pelayanan Keperawatan

Petunjuk : Beri tanda “ √” pada kotak sesuai dengan jawaban anda.

 INSTRUMEN EVALUASI

PERSEPSI PASIEN TERHADAP MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN

HERMINA HOSPITAL GROUP

Petunjuk : Beri tanda “√” pada kotak sesuai dengan jawaban anda

NO PERTANYAAN SELAMA DI RAWAT JALAN

YA TIDAK KETERANGAN
1 Apakah perawat langsung merespon waktu anda
datang ke IGD / Poliklinik / Kamar Bersalin /
Kamar Operasi
2 Apakah perawat langsung melakukan tindakan
ke pasien sesuai dengan kebutuhan yang
diinginkan
3 Apakah setiap pergantian shift perawat selalu
memperkenalkan nama.
4 Apakah perawat memberikan informasi ke
pasien / keluarga tentang perawat yang
bertanggung jawab selama pasien dalam masa
perawatan.
5 Apakah perawat segera datang jika pasien /
keluarga memanggil meminta bantuan.
6 Apakah perawat yang menangani pasien /
keluarga cekatan dan terampil.
7 Apakah perawat memberikan informasi
mengenai tata tertib dan fasilitas ruang
perawatan.
8 Apakah alat yang dibutuhkan dalam melakukan
tindakan tersedia atau siap pakai.
9 Apakah perawat melibatkan pasien / keluarga
dalam tindakan keperawatan, misalnya
memandikan, memberikan makan, menolong
BAB/BAK, melakukan kompres, mengganti
diapers.
10 Apakah perawat memberikan informasi kepada
pasien / keluarga mengenai tindakan yang akan
diberikan ke pasien.
11 Apakah perawat memberikan informasi tentang
perkembangan pasien setiap hari selama masa
perawatan kepada pasien atau keluarga.
12 Apakah perawat menjawab / merespon setiap
pertanyaan yang diberikan oleh pasien /
keluarga.
13 Apakah perawat menjelaskan kepada pasien /
keluarga tentang obat-obatan yang digunakan
oleh pasien selama perawatan.
14 Apakah perawat membantu pasien / keluarga
minum obat.
15 Apakah perawat memberikan penyuluhan
kesehatan yang berkaitan dengan diagnosa
medis pasien.
16 Apakah perawat menanyakan porsi makanan
yang dihabiskan.
17 Apakah perawat memberikan informasi
mengenai waktu berkonsultasi dokter.
18 Apakah perawat selalu menanyakan kondisi
perkembangan pasien.
19 Apakah perawat bersikap ramah, sopan dan
care.
20 Apakah perawat mengontrol pasien setiap pagi,
sore atau malam.
JUMLAH

C) Kesan dan Saran

Tuliskan kesan dan saran anda tentang pelayanan keperawatan selama pasien / anda
dirawat yang akan digunakan untuk perbaikan / masukan bagi kami

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
D) Nama perawat favorit

......................................................................................................................................................
 INSTRUMEN EVALUASI
PERSEPSI PASIEN TERHADAP MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN
HERMINA

Kepada Yth :
Sdra/i pasien rawat inap / keluarga ( Ibu / Bapak )
Di Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di RSIA / RS Hermina, kami
mohon partisipasi secara sukarela untuk menjawab pertanyaan berikut secara jujur dan benar.
Pertanyaan terdiri dari data umum, pelayanan keperawatan serta kesan dan saran.
Anda tidak perlu mencantumkan nama untuk menjaga kerahasiaan jawaban yang diberikan.
Atas peran serta anda, sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

Petunjuk beri tanda “ √” pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban
A) Data Umum

1. Pendidikan Anda
SD
SLTP
SLTA
PT

2. Pekerjaan Anda
PNS
ABRI
Swasta
Wiraswasta
Lain-lain

3. Lama dirawat
2-3 Hari
3-5 Hari
 7 Hari

B ) Pelayanan Keperawatan

Petunjuk : Beri tanda “ √” pada kotak sesuai dengan jawaban anda.