FORM PENGKAJIAN KEP KELUARGA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Tn “S” DENGAN DIABETES MILITUS
……………………………………………………………………………………………………………………………………
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TEMPUREJO
……………………………………………………………………….………………………………
KABUPATEN JEMBER
…………………………………………………………………

NAMA : NABELLA ASTRINA PUTRI

NIM : 1701021017

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2019

Dok FIKes UNMUH Jember

FORM PENGKAJIAN KEP KELUARGA

LEMBAR KONSULTASI

TGL. MATERI YANG DIKONSULTASIKAN DAN NAMA & TTD

URAIAN PEMBIMBING PEMBIMBING

Dok FIKes UNMUH Jember

FORM PENGKAJIAN KEP KELUARGA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga :
Nama : Tn S Pendidikan : SD
Umur : 55 Tahun Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Alamat : Desa Pondok Rejo
Suku : Jawa Nomor Telp :

b. Komposisi Keluarga :
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan
1. Ny K P 55 Th Istri IRT SD
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

c. Genogram :

d. Type Keluarga :
a) Jenis Type Keluarga : Nuclear Family

Dok FIKes UNMUH Jember

 FORM PENGKAJIAN KEP KELUARGA

b) Masalah yang terjadi dengan type tersebut :Terkadang terdapat

perbedaan pendapat yang dapat membuat perselisihan

e. Suku Bangsa :
a) Asal suku bangsa : Jawa
b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan : -
f. Agama dan keperacayaan yang mempengaruhi kesehatan :-
g. Status Sosial Ekonomi Keluarga :
a) Anggota keluarga yang mencari nafkah : Suami
b) Penghasilan : Tn S tidak mau menyebuatkan nominal
penghasilannya, Tn S hanya menyebutkan cukup saja.
c) Upaya lain : Tn S bekerja di sawah
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi,dll) : Meja,
kursi,lemari, tv, radio, sepeda motor
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan : ± 1000.000
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga : Berkunjung di Galaxi dengan cucu
.
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua) :
Keluarga dengan anak dewasa
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya :
keluarga usia pertengahan belum dapat waktu santai karena harus mengurus
cucu

c. Riwayat kesehatan keluarga inti :

a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini : Tn. S mengatakan
kepalanya sering pusing
b) Riwayat penyakit keturunan : Tn. S mengatakan bahwa Bapak
dari Tn. S menderita DM
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
Imunisasi Tindakan
Keadaan Masalah
No Nama Umur BB (BCG/Polio/DPT/ yang telah
Kesehatan Kesehatan
HB/Campak) dilakukan
1. Tn. S 55 60 Baik - Diabetes Melakukan
Th kg Militus pemeriksaan
ke petugas
kesehatan
apabila ada
keluhan

Dok FIKes UNMUH Jember

 FORM PENGKAJIAN KEP KELUARGA

2. Ny.K 55 58 Baik - - -
Th kg

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan : Pusbindu dan

Puskesmas
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya : Tn.S mengatakan mengetahui
menderita DM sudah 4 tahun, dengan keluhan mudah lemas dan sering buang
air kecil
III. PENKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
a) Luas Rumah: 12 x 18 m²
b) Type Rumah: Permanen
c) Kepemilikan : milik sendiri
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan : jumlah ruangan 7. Terdiri dari
4 kamar, dapur, kamar mandi dan ruang tamu

e) Ventilasi/cendela: Semua ruangan terdapat terdapat ventilasi

f) Pemanfaatan ruangan: 2 kamar yang tersisa dipergunakan saat
anak-anaknya bermalam
g) Septic tank: ada terdapat dibelakang rumah
h) Sumber air minum: masak sendiri dari air sumur
i) Kamar mandi/WC: kamar mandi dan wc dijadikan dalam satu
ruangan
j) Sampah : klien membuang sampah ditempat sampah yang
nantinya akan dibuang dipembuangan sampah dan ada juga yang dibakar

Dok FIKes UNMUH Jember

FORM PENGKAJIAN KEP KELUARGA

k) Kebersihan lingkungan : Rumah kurang bersih, terdapat banyak

debu dimeja dan kursi, lantai terbuat dari keramik dan lantai dapur dari
semen
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Kebiasaan :Tn. S dan Ny. K sering bersosialisasi dengan warga
sekitar. Tn.S dan Ny.K rajin mengikuti kegiatan RT seperti pengajian dan
hadrah
b) Aturan dan kesepakatan: terdapat kesepakatan antar warga
apabila tidak dapat mengikuti kegiatan wajib lapor ke penanggung jawab
kegiatan
c) Budaya: Apabila ada tetangga yang sakit maka keluarga Tn. S
menjenguknya
c. Mobilitas Geografis Keluarga : Tn. S mengatakan dari awal nikah sudah
menempati rumah tersebut
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat :
Keluarga Tn. S dapat berinteraksi dengan baik. Tn. S mengikuti pengajian
rutin setiap hari jumat dan Ny. K mengikuti pengajian dan hadrah dua minggu
sekali
IV. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga : bahasa yang digunakan sehari-hari yaitu
bahasa indonesia, bahasa jawa dan madura.
b. Struktur Kekuatan Keluarga : Ada pada Tn.S dan juga Ny. K
c. Struktur Peran(peran masing-masing anggota keluarga) : Tn. S
bertanggung jawab mencari nafkah, sedangkan Ny. K sebagai IRT mengurus
keperluan rumah tangganya
d. Nilai dan Norma Keluarga : Beragama islam Tn.S dan Ny.K jarang
beribadah
V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif : Keluarga Tn. S sering berinteraksi dengan warga yang
lain, dapat menerima kehadiran orang lain (Mahasiswa), dan saat waktu
senggang dibuat untuk bermain dengan cucunya
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga : satu sama lain rukun, sering
terjadi konflik apabila ada perbedaan pendapat tetapi tidak berlangsung
lama
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga : interkasi dan hubungan
antar anggota keluarga baik dan harmonis

Dok FIKes UNMUH Jember

FORM PENGKAJIAN KEP KELUARGA

c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan :

Klien mengatakan tidak ada yang lebih dominan dan semua dianggap
sama
d) Kegiatan keluarga waktu senggang: menonton tv dan bermain
dengan cucu dan mengobrol dengan tetangga
e) Partisipasi dalam kegiatan sosial : mengikuti kegiatan yang ada
disekitar seperti pengajian dan hadrah
c. Fungsi keperawatan kesehatan
a) Pengetahuan dan presesi keluarga tentang penyakit/masalah
kesehatan keluarganya : pengetahuan keluarga tentang penyakit/masalah
kesehatan keluarganya kurang tetapi dapat memanfaatkan pelayanan
kesehatan
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan
yang tepat: apabila ada anggota keluarga yang sakit tidak langsung dibawa
ke petugas kesehatan. Ny. K pun sering mengingatkan Tn. S tentang diit
yang harus dijalani tetapi kadang-kadang Tn. S mengabaikan
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit :
jika ada salah satu anggota keluarga yang sakit biasanya dibelikan obat
warung apabila tidak ada kemajuan baru dibawa ke petugas kesehatan
d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang
sehat : kurang, karena lingkungan rumah kurang terjaga kebersihannya
e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di
masyarakat : Baik, namun kurang tepat apabila ada keluarga yang sakit
tidak langsung dibawa ke petugas kesehatan
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak: klien mengatakan tidak ada target
untuk jumlah anak
b) Akseptor: -
c) Keterangan lain : -
e. Fungsi ekonomi
a) Usaha pemenuhan sandang pangan: Tn. S sebagai petani dan
memiliki usaha sampingan yaitu dagang
b) Pemanfaatan sumber dimasyarakat : Pekerja tani
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek : penghasilan yang tidak menentu untuk memenuhi
kebutuhan
b. Stressor jangka panjang: Keinginan Tn.S dan keluaraga agar cepat normal
kembali

Dok FIKes UNMUH Jember

FORM PENGKAJIAN KEP KELUARGA

c. Respon keluarga terhadap stressor : Tawakal dan sabar, selalu berfikir

positif dan berdoa menyerahkan semua pada Allah SWT
d. Strategi koping : bermusyawarah untuk kesembuhan Tn.S
e. Strategi adaptasi disfungsional : -
VII. KEADAAN GIZI KELUARGA
Pemenuhan gizi : Ny. K mulai mengatur diit Tn. S dengan membatasi porsi makan
dan konsumsi gula meskipun kadang-kadang Tn. S tidak patuh. Ny. K juga
mengurangi makan nasi dan lebih memilih makan sayur dan buah
Upaya lain : saat bosen dengan makanan yang ada dirumah klien sering membeli
cemilan
PEMERIKSAAN FISIK
a. Identitas
Nama : Tn. S
Umur : 55 Tahun
L/P : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
b. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini : Tn. K mengeluhkan sering pusing,
klien mengatakan sering tiba-tiba lemas dan pusing
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya : klien mengatakan sebelumnya tidak
pernah sakit kecuali hanya demam saja
d. Tanda-tanda vital : TD : 120/90 mmHg, N : 89x/menit, RR : 22x/menit, S :
37.2°C
e. System Cardio Vascular :
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba di ICS 4-5 sinistra
P : Redup
A : S1&S2 suara tunggal
f. System Respirasi
I : Tidak ada retraksi dada
P : Pergerakan dada simetris, vokal fremitus terasa
P : Sonor
P : Vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan
g. System Gastrointestinal (Gl Tract)
I : Tidak ada lesi, perut buncit
A : Bising usus 12x/menit
P : tympani
P : tidak ada nyeri tekan

Dok FIKes UNMUH Jember

FORM PENGKAJIAN KEP KELUARGA

h. System Persyarafan : reflek patela normal

i. System Muskoloskeletal : turgor kulit < 3 detik, akral hangat, CRT < 3
detik, tonus otot kuat 5555 5555
5555 5555

j. System Genitalia : tidak terkaji

k. Pemeriksaan penunjang :
VIII. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya : Keluarga berharap anggota keluarga
yang lainnya sehat dan Tn. S segera diberi kesembuhan
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada : petugas kesehatan mampu
membantu masalah-masalah kesehatan yang ada dilingkungan sekitar

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK ANGGOTA KELUARGA

No. Pemeriksaan ...........Tn.S......... ..........Ny.K.......... .................... ....................

1. Kepala normal, Kepala normal,
bersih tidak ada bersih tidak ada
Kepala
lesi, rambut tidak ketombe, warna
ada ketombe rambut hitam
2. TD:120/90mmHg, TD:130/70mmHg
N : 89x/menit, N : 77 x/menit
TTV RR : 22x/menit, RR : 20x/menit
S : 37.2°C S : 36.6°C

3. TB : 169 cm TB : 159 cm
BB,TB,PB
BB : 60 kg BB : 58 kg
4. Mata simetris, Mata simetris,
sclera mata sclera berwarna
berwarna putih, putih,
Mata konjungtiva konjungtuva
merah muda, merah muda,
pengelihatan memakai
normal kacamata
5. hidung bersih, hidung bersih,
tidak ada tidak ada
Hidung pernafasan cuping pernafasan
hidung, tidak ada cuping hidung,
sekresi tidak ada sekresi
6. Mulut Mukosa bibir Mukosa bibir

Dok FIKes UNMUH Jember

FORM PENGKAJIAN KEP KELUARGA

lembab, tidak ada lembab, tidak ada

karies gigi karies gigi
7. Tidak ada Tidak ada
Leher pembesaran pembesaran
kelenja tyroid kelenja tyroid
8. Paru-paru : Paru-paru :
I : Tidak ada I : Tidak ada
retraksi dada retraksi dada
P : Pergerakan P : Pergerakan
dada simetris, dada simetris,
vokal fremitus vokal fremitus
terasa terasa
P : Sonor P : Sonor
P : Vesikuler dan P : Vesikuler dan
tidak ada suara tidak ada suara
Dada nafas tambahan nafas tambahan
Jantung : Jantung :
I : Ictus cordis I : Ictus cordis
tidak tampak tidak tampak
P : Ictus cordis P : Ictus cordis
teraba di ICS 4-5 teraba di ICS 4-5
sinistra sinistra
P : Redup P : Redup
A : S1&S2 suara A : S1&S2 suara
tunggal tunggal

9. I : Tidak ada lesi, I : Tidak ada lesi,

perut buncit perut buncit
A : Bising usus A : Bising usus
12x/menit 13x/menit
Perut
P : tympani P : tympani
P : tidak ada nyeri P : tidak ada
tekan nyeri tekan

10. Jumlah jari Jumlah jari

lengkap, bentuk lengkap, bentuk
Tangan
tangan normal tangan normal
dan tidak ada lesi dan tidak ada lesi
11. Kaki Jumlah jari Jumlah jari
normal, tidak ada normal, tidak ada

Dok FIKes UNMUH Jember

FORM PENGKAJIAN KEP KELUARGA

odema dan tidak odema dan tidak

ada luka ada luka

FORMAT ANALISA DATA

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal Analisa :
No. Tanggal Data Diagnosa Keperawatan

Dok FIKes UNMUH Jember

FORM PENGKAJIAN KEP KELUARGA

SCORING/PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan :
No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran
1. Sifat Masalah :

2. Kemungkinan masalah
dapat dicegah :

3. Potensial untuk dicegah :

4. Menonjolnya masalah :

Diagnosa Keperawatan :

No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

1. Sifat Masalah :

2. Kemungkinan masalah
dapat dicegah :

3. Potensial untuk dicegah :

4. Menonjolnya masalah :

Diagnosa Keperawatan :
No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

Dok FIKes UNMUH Jember

FORM PENGKAJIAN KEP KELUARGA

1. Sifat Masalah :

2. Kemungkinan masalah
dapat dicegah :

3. Potensial untuk dicegah :

4. Menonjolnya masalah :

Diagnosa Kepeawatan Sesuai Prioritas :

INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :

Dok FIKes UNMUH Jember

FORM PENGKAJIAN KEP KELUARGA

Diagnosa Tujuan Evaluasi

Intervensi
Keperawatan TUM TUK Kriteria Standar

INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Tujuan Evaluasi Intervensi

Dok FIKes UNMUH Jember

FORM PENGKAJIAN KEP KELUARGA

Diagnosa
TUM TUK Kriteria Standar
Keperawatan

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :

Dok FIKes UNMUH Jember

FORM PENGKAJIAN KEP KELUARGA

Diagnosa
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
No. Diagnosa Implementasi Evaluasi

Dok FIKes UNMUH Jember

FORM PENGKAJIAN KEP KELUARGA

Keperawatan

Dok FIKes UNMUH Jember