FORMULIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN

TARGET

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN

(T)
UPAYA KESEHATAN WAJIB
I. PROMOSI KESEHATAN
A. Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat pada × ×
1 Rumah Tangga/Kepala keluarga Rumah
2 Institusi Pendidikan (Sekolah) Sekolah
3 Institusi Sarana Kesehatan Sarkes
4 Institusi TTU Lokasi
5 Institusi Tempat Kerja Institusi

B. Bayi Mendapat ASI Eksklusif Bayi

C. Mendorong Terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat ×

1 Posyandu Madya (baru) Posyandu

D. Penyuluhan Napza Kelompok

II. KESEHATAN LINGKUNGAN

A. Penyehatan Air ×
1 Inspeksi sanitasi sarana air bersih Sarana
2 Pembinaan kelompok masyarakat/kelompok pemakai air Kelompok
B. Hygine dan Sanitasi Makanan dan Minuman ×
1 Inspeksi sanitasi tempat pengelolaan makanan Sarana
2 Pembinaan tempat pengelolaan makanan Sarana
C. Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah ×
1 Inspeksi sanitasi sarana pembuangan sampah dan limbah Sarana

D. Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga ×

1 Pemeriksaan Penyehatan lingkungan pada perumahan Sarana

E. Pengawasan Sanitasi Tempat-Tempat Umum ×

1 Inspeksi sanitasi tempat-tempat umum Sarana
2 Sanitasi tempat umum memenuhi syarat Sarana

F. Pengamanan Tempat Pengelolaan Pestisida ×

1 Inspeksi sanitasi sarana pengelolaan pestisida Sarana
2 Pembinaan tempat pengelolaan pestisida Sarana

G. Pengendalian Vektor ×
1 Pengawasan tempat-tempat potensial perindukan vektor di Lokasi
pemukiman penduduk dan sekitarnya
2 Pemberdayaan sasaran/kelompok/pokja potensial dalam upaya Kelompok
pemberantasan tempat perindukan vektor penyakit di
pemukiman penduduk dan sekitarnya
3 Desa/lokasi potensial yang mendapat intervensi pemberantasan Desa/lokasi
vektor penyakit menular

III. KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

A. Kesehatan Ibu ×
1 Pelayanan kesehatan bagi ibu hamil sesuai standar, untuk Ibu hamil
kunjungan lengkap
 2 Drop out K4 - K1 Ibu hamil
3 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan termasuk pendampiIbu bersalin
persalinan dukun oleh tenaga kesehatan sesuai standar
4 Pelayanan nifas lengkap (ibu dan neonatus) sesuai standar (KN3) Ibu/bayi
5 Pelayanan dan atau rujukan ibu hamil risiko tinggi/komplikasi Ibu hamil
B. Kesehatan Bayi ×
1 Penanganan dan atau rujukan neonatus resiko tinggi Bayi
2 Cakupan BBLR ditangani Bayi
3 DDTK Bayi Bayi
C. Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah ×
1 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang balita (kont Balita
pertama)
2 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang balita Ana Anak
Pra Sekolah
D. Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja ×
1 Pelayanan kesehatan anak sekolah dasar oleh nakes atau tenaga Anak
terlatih/guru UKS/dokter kecil
2 Cakupan pelayanan kesehatan remaja Anak
E. Pelayanan Keluarga Berencana ×
1 Akseptor KB aktif di Puskesmas (CU) PUS
2 Akseptor aktif MKET di Puskesmas Orang
3 Akseptor MKET dengan komplikasi Orang
4 Akseptor MKET mengalami kegagalan Orang

IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT ×

1 Pemberian kapsul vitamin A (dosis 200.000 SI) pada balita 2 kali/ Anak
2 Pemberian tablet besi (90 tablet) pada ibu hamil Ibu hamil
3 Pemberian PMT pemulihan balita gizi buruk pada gakin Anak
4 Balita naik berat badannya (N/D) Anak
5 Balita bawah garis merah (BGM/D) Anak

V. UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

A. TB Paru ×
1 Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA positif Orang
2 Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA negatif rontgen positif Orang
B. Malaria*) ×
1 Pemeriksaan sediaan darah (SD) pada penderita malaria klinis*) %
2 Penderita malaria klinis yang diobati Orang
3 Penderita '+' (positif) malaria yang diobati sesuai standar Orang
4 Penderita yang terdeteksi malaria berat di Puskesmas yang dirujuk %
ke RS*)
C. Kusta ×
1 Penemuan tersangka penderita kusta Orang
2 Pengobatan penderita kusta Orang
3 Pemeriksaan kontak penderita Orang
D. Pelayanan Imunisasi ×
1 Imunisasi DPT 1 pada bayi Bayi
2 Drop Out DPT 3 - Campak Bayi
3 Imunisasi HB-1 < 7 hari Bayi
4 Imunisasi campak pada bayi Bayi
5 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Anak
6 Imunisasi DT pada anak SD kelas 2 dan 3 Anak
E. Diare ×
1 Penemuan kasus diare di Puskesmas dan kader Orang
2 Kasus diare ditangani oleh Puskesmas dan kader dengan oral rehid Orang
3 Kasus diare ditangani dengan rehidrasi intravena Orang
F. ISPA ×
1 Penemuan kasus Pnemonia dan Pnemonia berat oleh Puskesmas Orang
kader
2 Jumlah kasus Pnemonia dan Pnemonia berat ditangani Orang
 3 Jumlah kasus Pnemonia berat ditangani/dengan tanda bahaya %
ditangani/dirujuk
G. Demam Berdarah Dengue (DBD)*) ×
1 Angka bebas jentik (ABJ) %
2 Cakupan penyelidikan epidemiologi (PE) %

H. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS ×

1 Kasus PMS yang diobati Orang
2 Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS Orang
I. Pencegahan dan Penaggulangan Rabies*) ×
1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR %
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi %
J. Pencegahan dan Penanggulangan Filarisis Schistozomiasis*) ×
1 Kasus Filariasis yang ditangani Orang
2 Persentase pengobatan selektif Schistozomiasis Orang
3 Persentase pengobatan selektif F. Buski Orang

VI. UPAYA PENGOBATAN

A. Pengobatan ×
1 Kunjungan rawat jalan umum Orang
2 Kunjungan rawat jalan gigi Orang
B. Pemeriksaan Laboratorium ×
1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Spesimen
2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen
3 Pemeriksaan darah malaria Spesimen
4 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen
5 Pemeriksaan sputum TB Spesimen
6 Pemeriksaan urine protein pda ibu hamil Spesimen

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

I. PUSKESMAS DENGAN RAWAT INAP ×
1 BOR Puskesmas Tempat Tidur %
2 Hari rawat rata-rata (ALOS) di Puskesmas tempat tidur Hari
3 Asuhan Keperawatan individu pada pasien rawat inap Orang

II. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT ×

1 Pembinaan Kelompok usia lanjut sesuai standar Kelompok
2 Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok usia lanjut yang d Orang
sesuai standar

III. UPAYA KESEHATAN MATA/PENCEGAHAN KEBUTAAN ×

1 Penemuan kasus di masyarakat dan Puskesmas, melalui pemeriksa Orang
virus/refraksi
2 Penenuan kasus penyakit mata di Puskesmas Orang
3 Penemuan kasus buta katarak pada usia > 45 tahun Orang
4 Pelayanan operasi katarak di Puskesmas Orang

IV. UPAYA KESEHATAN TELINGA/PENCEGAHAN GANGGUAN PENDENGARAN ×

1 Penemuan kasus dan rujukan spesialis di Puskesmas melalui Orang
2 pemeriksaan fungsi pendengaran Orang
3 Pelayanan tindakan/operatif oleh spesialis di Puskesmas Orang
4 Kejadian komplikasi operasi Orang

V. KESEHATAN JIWA ×
1 Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya pene Kelompok
dini dan rujukan kasus gangguan jiwa
2 Penemuan dan penanganan kasus gangguan prilaku, gangguan jiw Orang
 masalah Napza, dll, dari rujukan kader dan masyarakat
3 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke RS/spesialis Orang
4 Deteksi dan penanganan kasus jiwa (gangguan prilaku, gangguan Orang
gangguan psikosomatik, masalah Napza, dll) yang datang berobat
di Puskesmas

VI. KESEHATAN OLAHRAGA ×

1 Pemberdayaan masyarakat melalui pelatihan kader Orang
2 Pembinaan kelompok potensial/klub, dalam kesehatan olahraga Kelompok
3 Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah Orang
4 Pemeriksaan kesegaran jasmani pada atlet Orang

VII. PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI ×

1 Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu Posyandu
2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD/MI SD/MI
4 Perawatan kesehatan gigi pada SD/MI SD/MI
5 Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan gigi Orang
6 Gigi tetap yang dicabut Gigi
7 Gigi tetap yang ditambal permanen Gigi

VIII. PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT ×

1 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga Keluarga
2 Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok masyarakat Kelompok
3 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada keluarga lepas asuKelompok

IX. BINA KESEHATAN TRADISIONAL ×

1 Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran masyarakat Kelompok
2 Pembinaan pengobat Tradisonal yang menggunakan tanaman oba Orang
3 Pembinaan pengobat Tradisonal dengan keterampilan Orang
4 Pembinaan pengobat Tradisonal lainnya Orang

X. BINA KESEHATAN KERJA ×

1 Pos UKK berfungsi baik Pos
2 Pos UKK menuju SIMASKER Kali
3 Pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan pada pekerja di Pos Orang
 CAKUPAN

PENCAPAI SUB
AN VARIABEL VARIABEL

(H) (SV) (V)

× × 0.0%
×
×
×
×
×

0.0% 69%

0%
×

0%

0%
×
×
0%
×
×
0%
×

0%
×

0%
×
×

0%
×
×

0%
×

0.0%
×
 ×
×

×
×
0.0%
×
×
1376/154189,3%
0.0%
×

0%
×

×
0%
×
×
×
×

0.0%
×
×
×
×
×

0.0%
×
×
0%
×
×
×
×

0%
×
×
×
0.0%
×
×
×
×
×
×
0%
×
×
×
0.0%
×

×
 ×

0.0%
×
×

0%
×
×
0%
×
×
0%
×
×
×

0.0%
×
×
0.0%
×
×
×
×
×
×

0%
×
×
×

0%
×
×

0%
×

×
×
×

0%
×
x
×
×

0.0%
×

×
 ×
×

0%
×
×
×
×

0.0%
×
×
×
×
×
×
×

0%
×
×
×

0%
×
×
×
×

0.0%
×
×
×